患者姓名：李某某      性别：女     年龄：76岁

就诊日期：2023-07-31  

主诉：反复口干3年余。

现病史：反复口干稍苦不臭3年余、夜间明显粘口需饮水2-3次，夜尿3次，喜温饮寒温不避，稍怕冷，经常口腔溃疡，咽中异物感有少许白痰，无腹痛，无心烦，脾气稍急，无喜太息，无多食易饥无明显心悸，腰酸腿疼夜间明显，大便稍干秘、1天1-2次，入眠难梦多。       

既往史：否认结核等传染病史，有糖尿病、高血压病史已服药。否认冠心病史，否认药物过敏史。

体格检查：心肺查体无异常，全腹无压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性，肝区叩击痛阴性；

中医望、闻、切诊：神志清，精神可，形体适中，毛发正常，无异常动作，面、足无水肿，舌红尖红苔稍厚白欠润。语言清晰，呼吸平稳，未闻及咳嗽、咳痰、嗳气、呕吐等异常声音，无口气腐臭，无特殊臭气触人。皮肤光滑有弹性，未及瘿、瘤、瘰及癓瘕痞块，脉弦细。

辅助检查：暂缺

西医诊断：1、口干2、2型糖尿病3、高血压

中医诊断:1.口干2.消渴症

症候辨证：肝郁脾虚证(肝肾不足厥阴不调)

治    法：疏肝健脾，补益肝肾

处    方：

黄连片10g   海螵蛸20g    炙甘草10g   生地黄30g

乌梅30g   黄芩片10g   五指毛桃20g  麦冬20g

北柴胡10g  生石膏20g   合欢皮15g    炒白芍5g

桂枝5g   阿胶珠6g[泡服]  肉桂5g     党参15g

百合20g   醋郁金15g       

共6剂，日一剂，水煎服。

20230803：二诊：服药后身体轻松，大便不干顺畅、1天1-2次，入眠难缓解，

余症基本同前继前治疗。

处方：前方基础上加“醋五味子10g、天花粉20g、干石斛20g、熟地黄20g”。6剂，日一剂，水煎服。

20230807：三诊：咽中异物感，服药后上症继续缓解，继前治疗。

处方：二诊方基础上加“ 醋延胡索20g、丝瓜络15g、当归10g、酒川牛膝15g、姜厚朴15g”。6剂，日一剂，水煎服。

20230917：四诊：自觉基本同前继前治疗。稍红尖红。

处方：守三诊方继续巩固治疗。6剂，日一剂，水煎服。