患者姓名：黎某某   性别：女    年龄：59岁

就诊日期：2023-10-08    

主诉：入眠难10年余。

现病史：入眠难10年余。入眠难服用思诺思无效，不多梦，易醒，偶有头晕耳鸣，易腰酸软，烘热汗出，口干明显喜温饮稍口苦，稍怕冷，咽中异物感、无痰，大便可，脾气急，上身热下肢冷，已停经3年。

既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认有糖尿病、高血压病史、冠心病史，否认药物过敏史。

体格检查：心肺腹（-），肾区无叩击痛。  血压：111/78mmHg

中医望、闻、切诊：神志清，精神可，形体适中，毛发正常，无异常动作，面、足无水肿，舌稍红尖红舌苔稍厚白。语言清晰，呼吸平稳，未闻及咳嗽、咳痰、嗳气、呕吐等异常声音，无口气腐臭，无特殊臭气触人。皮肤光滑有弹性，未及瘿、瘤、瘰及癓瘕痞块，脉弦细。

辅助检查： 暂无

西医诊断：1、睡眠障碍2、多汗

中医诊断：1.不寐 2.多汗

症候辨证：肝肾不足

治    法：补益肝肾，敛阴止汗

处    方：

龙骨30g[先煎] 牡蛎60g[先煎]  合欢皮15g  当归10g

炒栀子10g   百合20g      生地黄30g  北柴胡10g

黄连片10g   黄芩片10g    麦冬15g   茯神30g

知母10g    地骨皮20g    乌梅30g   醋五味子15g

浮小麦30g   糯稻根30g    炒酸枣仁10g  肉桂5g    

 共6剂，日一剂，水煎服。

20231015：二诊：服药后睡眠、咽中异物感好转，余同前继前治疗。

处 方：前方基础加“干石斛15g，天花粉15g”，共6剂，日一剂，水煎服。

20231022：三诊：口干明显缓解，仍入眠难，烘热汗出，余同前。

处 方：前方基础加“阿胶5g[烊化]”，共6剂，日一剂，水煎服。