患者姓名：李某某      性别：男     年龄：44岁

就诊日期：2023-10-18      

主    诉：咽中异物感2月，胃脘部痞满不适2周。

现病史：咽中异物感2月，胃脘部痞满不适2周。脘腹痞满，闷塞不舒，胸膈满闷，不晕无头重如裹，疲乏无身重肢倦，偶有嗳气，饮食可，无口干口苦口臭喜温饮，大便粘少不尽感、1天3次，脾气不急操心多，稍怕冷

既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认有糖尿病、高血压病史、冠心病史，否认药物过敏史。

体格检查：全腹无压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性，肝区叩击痛阴性；

中医望、闻、切诊：神志清，精神可，面色正常，形体适中，毛发正常，无异常动作，面、足无水肿，舌偏红尖红舌苔薄白。语言清晰，呼吸平稳，未闻及咳嗽、咳痰、嗳气、呕吐等异常声音，无口气腐臭，无特殊臭气触人。皮肤光滑有弹性，未及瘿、瘤、瘰及癓瘕痞块，脉弦细。

辅助检查：暂无。

西医诊断：1、慢性咽炎2痞满

中医诊断：1.梅核气 2.脘痞

症候辨证：肝郁脾虚证(湿浊困脾)

治    法：疏肝解郁，健脾祛湿

处    方：

黄芪20g    酒川牛膝10g     合欢皮10g     黄芩片10g

姜厚朴15g   桔梗10g      茯苓20g     法半夏15g

炙甘草10g  赤芍15g      麸炒枳壳5g   醋香附15g

陈皮10g   麸炒白术20g   旋覆花10g    当归10g

党参15g   海螵蛸30g    北柴胡10g    炒莱菔子15g

木香10g   炒鸡内金15g  

共6剂，日一剂，水煎服。

20231112：二诊：服药后上症有所缓解。大便粘烂、1天4-5次饭后欲便，怕冷缓解，舌同前。

处方：前方基础上加“ 麸炒苍术15g”。共6剂，日一剂，水煎服。