患者姓名：罗某某      性别：男    年龄：31岁

就诊日期：2023-09-03     

主诉：上肢皮疹、瘙痒反复2年。

现病史：上肢皮疹、瘙痒反复2年，易口腔溃疡，天热明显冬天缓解，怕热汗多，夜间时有胸闷，晨起口干口苦口臭喜温饮寒温不避，无头痛，腹胀无腹痛，饮食正常，偶有入眠难，大便成条粘、1天1-2次，脾气不急，喜食辛辣。

既往史：否认高血压、心脏病、糖尿病史；否认肝炎结核等传染病史；否认手术及外伤史；否认食物及药物过敏史。

体格检查：全身散在红色风团样丘疹，部分中央可见丘疱疹。

中医望、闻、切诊：神志清，精神可，面色正常，形体适中，毛发正常，无异常动作，面、足无水肿，，舌淡红尖红舌苔稍厚白语言清晰，呼吸平稳，未闻及咳嗽、咳痰、嗳气、呕吐等异常声音，无特殊臭气触人。皮肤光滑有弹性，未及瘿、瘤、瘰及癓瘕痞块，脉弦细。

辅助检查： 暂缺

西医诊断:荨麻疹

中医诊断 ：荨麻疹

症候辨证：肝郁脾虚证(湿热)

治    法：疏肝健脾，清热祛湿

处    方：

甘草片10g  生石膏30g   黄芩片10g   滑石30g

茯苓20g   白芷20g    生地黄20g   薄荷5g[后下]

赤芍15g   紫草15g    淡竹叶15g   黑枣10g

黄芪20g   薏苡仁30g   蝉蜕10g    百合20g

北柴胡10g  海螵蛸20g   白术30g    防风10g

地骨皮15g  白鲜皮15g    牡丹皮15g   酒川牛膝10

共6剂，日一剂，水煎服。

20230913二诊：服药后皮疹、瘙痒、口干口苦口臭均缓解，无口腔溃疡，舌苔较前薄白，余同前。

处方：前方治疗有效，继续予前方巩固治疗，6剂，日一剂，水煎服。