患者姓名：王庆平   性别：男   年龄：65岁

就诊日期：初诊2023-08-30   

主诉：胃脘部痞满、偶有烧心半年。

现病史：胃脘部痞满、偶有烧心无反酸半年。食后脘腹痞满，嗳气，食欲可，无口干口苦口臭喜温饮，大便稍烂、1天1次，怕冷腰痠痛，脾气稍急操心多，不晚睡入眠可梦多易早醒，夜尿2次。

既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认有糖尿病、高血压病史、冠心病史，否认药物过敏史。

体格检查：全腹无压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性，肝区叩击痛阴性；

中医望、闻、切诊：神志清，精神可，无面色萎黄，形体适中，毛发正常，无异常动作，面、足无水肿，，舌偏红尖红暗舌苔稍厚白。语言清晰，呼吸平稳，未闻及咳嗽、咳痰、嗳气、呕吐等异常声音，无口气腐臭，无特殊臭气触人。皮肤光滑有弹性，未及瘿、瘤、瘰及癓瘕痞块，脉弦滑。

辅助检查：  20230715：胃镜：糜烂性胃炎。病理：轻度糜烂，肠化。HP-

西医诊断：1、糜烂性胃炎2、胆汁淤积性肝炎3、肌炎

中医诊断  脘痞

症候辨证：肝郁脾虚证

治    法：疏肝解郁，理气健脾

处    方：

黄芪20g    酒川牛膝10g  合欢皮10g   黄芩片10g

姜厚朴15g    桔梗10g    茯苓20g    姜半夏15g

炙甘草10g   赤芍15g    麸炒枳壳5g   醋香附15g

醋延胡索15g 蒸陈皮10g   麸炒白术20g    旋覆花10g

当归10g   党参15g   海螵蛸30g    北柴胡10g

三七粉6g[冲服]    白及10g                              

共 7剂 日一剂，水煎服。

20230906二诊：服药后痞满、烧心缓解，大便成条、矢气多，余同前继前治疗。

处方：前方基础上增加“盐牛膝20g、盐沙苑子30g”  共7剂 日一剂，水煎服。

20230913：三诊：近来口腔溃疡，饭后矢气多，余同前。

 处方:二诊方基础上加“陈皮10g、益智仁30g、莲子30g、山药30g、淡竹叶10g、黄连片5g”。6剂 日一剂，水煎服。

20230920：四诊：口腔溃疡消失，昨日咽痛不咳嗽无咽痒，喷嚏鼻塞流清涕，无恶寒发热，大便成条粘、1天1次，舌偏红尖红舌苔稍厚白腻

脉弦滑。

处方：三诊方基础上加“广藿香15g、佩兰10g、蜜麻黄10g、胆南星10g、辛夷10g[包煎]、炒苍耳子20g”。6剂 日一剂，水煎服。