患者姓名：熊某某     性别：男       年龄：60岁

就诊日期：2023-10-25    

主  诉：胃脘部痞满不适1年。

现病史：胃脘痞满不适1年，现无咽部痰粘无嗳气，食欲一般，口臭无口干口苦喜饮温，大便成条、1天1次，饮酒后大便烂，下肢怕冷，脾气不急，长期晚睡入眠可。

既往史：结肠息肉切除术。否认肝炎、结核等传染病史，否认有糖尿病、高血压病史、冠心病史，否认药物过敏史。

体格检查:全腹无压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性，肝区叩击痛阴性；

中医望、闻、切诊：神志清，精神可，面色正常，形体适中，毛发正常，无异常动作，面、足无水肿，舌淡红尖红暗舌苔稍厚白。语言清晰，呼吸平稳，未闻及咳嗽、咳痰、嗳气、呕吐等异常声音，无特殊臭气触人。皮肤光滑有弹性，未及瘿、瘤、瘰及癓瘕痞块，脉弦细。

辅助检查：暂缺。

西医诊断：1、多发性结肠息肉(切除术后)2、胃息肉(切除术)

中医诊断：痞满

症候辨证：肝郁脾虚证

治    法：疏肝解郁，理气健脾

处    方：

黄芪20g   酒川牛膝10g  合欢皮10g   黄芩片5g

姜厚朴10g  桔梗10g    茯苓20g    法半夏15g

炙甘草10g  赤芍10g    麸炒枳壳5g   醋香附15g

陈皮10g   麸炒白术20g  当归10g    党参15g

海螵蛸20g  北柴胡10g    桂枝5g     人参片5g[另煎]

共 6剂，日一剂，水煎服。

20231101：二诊：服药后上症有所缓解，继前治疗。

处方：前方治疗有效，继续予前方治疗。共6剂，日一剂，水煎服。