患者姓名：尤某某     性别：女       年龄：28岁

就诊日期：2023-10-29   

主  诉：胃脘部痞满嗳气1年余。

现病史：胃脘部痞满嗳气1年余，脘腹痞满，闷塞不舒，胸膈满闷，偶头痛胀裂感无头重如裹，偶身重肢倦，嗳气，饮食可，无口干口苦口臭喜饮冷，大便成条、1天1次，冬天四肢冷，脾气急，长期晚睡入眠可。

既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认有糖尿病、高血压病史、冠心病史，否认药物过敏史。

体格检查:查体:全腹无压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性，肝区叩击痛阴性；

中医望、闻、切诊：神志清，精神可，面色正常，形体适中，毛发正常，无异常动作，面、足无水肿，舌淡红尖红苔薄白.语言清晰，呼吸平稳，未闻及咳嗽、咳痰、嗳气、呕吐等异常声音，无口气腐臭，无特殊臭气触人。皮肤光滑有弹性，未及瘿、瘤、瘰及癓瘕痞块，脉弦细。

辅助检查：202203港大医院胃肠镜：浅表性胃炎，十二指肠球部溃疡；结肠未见明显异常。

西医诊断：腹胀

中医诊断：痞满

症候辨证：肝郁脾虚证

治    法：疏肝解郁，理气健脾

处    方：

黄芪20g   酒川牛膝10g   合欢皮10g   黄芩片10g

姜厚朴15g  桔梗10g      茯苓20g     姜半夏15g

炙甘草10g  赤芍15g      麸炒枳壳5g   醋香附20g

陈皮10g   麸炒白术20g   旋覆花10g   当归10g

党参15g   海螵蛸30g    北柴胡10g   葛根10g

木香10g   炒莱菔子10g

共 6剂，日一剂，水煎服。

20231108：二诊：服药后上症有所缓解，舌脉同前继前治疗。

处方：前方治疗有效，继续予前方治疗。共6剂，日一剂，水煎服。