患者姓名：王某某    性别：女    年龄：65岁

就诊日期：2023-07-09     

主诉：入眠难、头痛10年余。 

现病史：入眠难、头痛10年余。现不寐多梦，甚至彻夜不眠，急躁心烦，无口干口苦不臭喜温饮，无耳鸣偶晕，眼屎多粘，食欲欠佳，无腹胀，冬天怕冷，大便烂、1天1次。

既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认有高血压、糖尿病、冠心病史，否认药物过敏史。

体格检查：心肺腹（-），肾区无叩击痛。 血压：111/78mmHg

中医望、闻、切诊：神志清，精神可，无面色萎黄，形体适中，毛发正常，无异常动作，面、足无水肿，舌淡红尖红苔薄白 ，舌下脉络未见异常。语言清晰，呼吸平稳，未闻及咳嗽、咳痰、嗳气、呕吐等异常声音，无口气腐臭，无特殊臭气触人。皮肤光滑有弹性，未及瘿、瘤、瘰及癓瘕痞块，脉 弦滑。

辅助检查： 暂无

西医诊断：1、睡眠障碍2、失眠3、头痛

中医诊断：不寐

症候辨证：肝郁脾虚证(肝火湿热上扰)

治    法：疏肝解郁，健脾祛湿清热

处    方：

法半夏10g    合欢皮10g     姜厚朴10g    旋覆花10g

甘草片10g      荷叶10g      赤芍15g     制远志20g

黄连片9g     酒川牛膝15g    麸炒白术20g    炒白芍10g

当归10g     薄荷5g[后下]     北柴胡10g    茯苓20g

炒栀子10g    牡丹皮5g        龙胆5g     钩藤15g[后下]

茵陈15g    黄芩片10g    干姜10g    黑枣10g 

共5剂，水煎服，日一剂。

20230716二诊：诉脾气急躁缓解，下肢乏力缓解，余症基本同前。

处 方：前方增加“盐牛膝20g 、醋郁金15g、阿胶珠3g[泡服]” 

共6剂 水煎服，日一剂。

20230730：三诊：服药后上症继续缓解，偶有咽中异物感无痰，大便稍烂、1天1-2次。

 处方：二诊处方基础上加“ 法半夏15g”，6剂 水煎服，日一剂。