患者姓名：金某    性别：女      年龄：16岁

就诊日期：2023-07-11     

主诉：入眠难2年余。

现病史：学习紧张、入眠难2年余，缘于备考，无腹痛，食欲可，无口干口苦口臭，脾气不急，大便稍烂、1天1次，怕冷，不易汗出，无四肢困倦，无头痛晕，痛经。

既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认有糖尿病、高血压病史、冠心病史，否认药物过敏史。

体格检查：心肺腹（-），肾区无叩击痛。  血压：111/78mmHg

中医望、闻、切诊：神志清，精神可，形体适中，毛发正常，无异常动作，面、足无水肿，舌偏红尖红苔薄白。语言清晰，呼吸平稳，未闻及咳嗽、咳痰、嗳气、呕吐等异常声音，无口气腐臭，无特殊臭气触人。皮肤光滑有弹性，未及瘿、瘤、瘰及癓瘕痞块，脉弦细。

辅助检查： 暂无

西医诊断：1、睡眠障碍2、失眠

中医诊断：不寐

症候辨证：肝郁脾虚证(心脾两虚)

治    法：疏肝解郁，健脾宁心

处    方：

当归10g    牡蛎50g[先煎]    乌梅30g    细辛3g

干姜10g    黑顺片10g[先煎]    桂枝10g    黄柏10g

黄连片9g    地骨皮15g    党参15g    制远志20g

炒酸枣仁15g    赤芍20g    北柴胡10g    合欢花10g

百合20g    生地黄20g    

7剂，日一剂，水煎服

20230730：二诊：入眠难改善，脾气急躁缓解，大便成条，1天1次，余症基本同前。

处方：继续予前方巩固治疗，  7剂，日一剂，水煎服