患者姓名：汤某某    性别：女     年龄：48岁

就诊日期：2023-08-13  

主诉：半夜易醒1年余。

现病史：半夜易醒1年余，伴抑郁、脾气不急，愉悦感不够。现疲乏明显，入睡不困难，半夜易醒燥热、醒后难再眠，怕冷不明显，口干不苦喜温饮，大便偏烂、1-2天1次，无夜尿。

既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认有糖尿病、高血压病史、冠心病史，否认药物过敏史。

体格检查：心肺腹（-），肾区无叩击痛。  血压：122/80mmHg

中医望、闻、切诊：神志清，精神可，形体适中，毛发正常，无异常动作，面、足无水肿，舌淡胖，苔薄白腻。语言清晰，呼吸平稳，未闻及咳嗽、咳痰、嗳气、呕吐等异常声音，无口气腐臭，无特殊臭气触人。皮肤光滑有弹性，未及瘿、瘤、瘰及癓瘕痞块，脉弦。

辅助检查： 暂无

西医诊断：睡眠障碍

中医诊断：不寐

症候辨证：肝郁脾虚证(厥阴不调)

治    法：疏肝解郁，健脾宁心

处    方：

黄芪20g    麸炒白术20g    百合20g      炙甘草10g

姜厚朴15g    茯苓20g       防风10g      玄参15g

黄芩片10g    淡竹叶10g     芦根10g       乌梅20g

生地黄15g    桔梗10g     北柴胡10g       醋郁金15g

合欢花10g    佛手20g       醋香附20g     黑枣10g

6剂，日一剂，水煎服。

20230820二诊：睡眠改善，仍易醒，近来家事心烦，喜太息，大便可，咽部少许痰，余同前。舌淡红尖红，苔薄白脉弦细。

处方：在前方基础上加“黄连6g,阿胶5g”，共6剂，日一剂，水煎服。

20230831：三诊：服药后，上述症状继续改善，大便成条，日一次，余基本同前。

处方：继续予二诊方巩固治疗，共6剂，日一剂，水煎服。