患者姓名：曾某某   性别：男     年龄：43岁

就诊日期：2023-08-13  

主诉：焦虑无欲，脾气急反复7年。

现病史：焦虑无欲，脾气急反复7年，已服帕罗西丁1年余，疲乏困重，头晕，无呕吐恶心，稍怕热，口干口苦口臭晨起明显，饮水寒温不避，食欲欠佳，食量少，腹胀不明显，大便小条粘，1天1次，眠可，患者服用劳拉西泮疗效好、可入眠，要求继服。

既往史：焦虑症多年已服药帕罗西丁、劳拉西泮、枸橼酸坦度螺酮胶囊等。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认手术、中毒、外伤、输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。无烟酒嗜好。

体格检查：心肺腹（-），肾区无叩击痛。  血压：122/78mmHg

中医望、闻、切诊：志清，精神可，形体适中，毛发正常，无异常动作，面、足无水肿，舌苔厚腻白，质暗明显。语言清晰，呼吸平稳，未闻及咳嗽、咳痰、嗳气、呕吐等异常声音，无特殊臭气触人。皮肤光滑有弹性，未及瘿、瘤、瘰及癓瘕痞块，脉弦细。

辅助检查： 暂无

西医诊断：1、睡眠障碍2、肝郁脾虚证(痰瘀互结)3、焦虑障碍

中医诊断：不寐

症候辨证：肝郁脾虚证(痰瘀互结)

治    法：疏肝健脾，化痰祛瘀

处    方：

法半夏20g        蒸陈皮10g    茯苓20g      豆蔻10g[后下]

炙甘草10g      桂枝5g     黑枣10g     北柴胡10g

黄芩片10g       黄连片10g   当归15g    干姜5g

旋覆花10g[包煎] 炒鸡内金15g  炒莱菔子15g 建曲15g

姜厚朴15g     茯神30g   麸炒白术30g  三七粉6g[冲服]

共7剂，日一剂，水煎服。

20230820：二诊：服药后诉脾气急躁改善，无头晕头疼，疲乏困重症状好转，大便稍烂粘，余基本同前。

处方：前方基础上加“白术20g、人参片10g[另煎] ”，7剂，日一剂，水煎服。

20230904：三诊：上症继续缓解继前治疗。

 处方：守二诊方继续巩固治疗。