患者姓名：方某某     性别：女      年龄：74岁

就诊日期：2023-09-04   

主诉：入眠难1年余。

现病史：入眠难1年余。现不寐多梦，甚至彻夜不眠，操心多急躁心烦，偶有口臭稍口干口苦不喜饮，无耳鸣不晕，食欲可，无腹胀，大便成条、1天1次，夜尿3-4次，无腰膝酸软，无烘热汗出。

既往史：高血压病6年余，正在服药。否认肝炎、结核等传染病史，否认有糖尿病、冠心病史，否认药物过敏史。

体格检查：心肺腹（-），肾区无叩击痛。  血压：122/80mmHg

中医望、闻、切诊：神志清，精神可，形体适中，毛发正常，无异常动作，面、足无水肿，舌偏红尖红苔稍厚白。语言清晰，呼吸平稳，未闻及咳嗽、咳痰、嗳气、呕吐等异常声音，无特殊臭气触人。皮肤光滑有弹性，未及瘿、瘤、瘰及癓瘕痞块，脉弦滑。

辅助检查： 暂无

西医诊断：1、睡眠障碍2、失眠

中医诊断：不寐

症候辨证：肝郁脾虚证(厥阴不调)

治    法：疏肝解郁，健脾宁心

处    方：

炒栀子10g  北柴胡10g  茯神30g     炒白芍10g

当归10g   甘草片10g  赤芍10g       旋覆花10g

合欢花10g   黄连片9g   阿胶珠6g[冲服] 黄芩片10g

肉桂5g     醋郁金15g   乌梅30g         细辛3g

 黄芪20g  麸炒白术20g   防风10g

6剂日一剂，水煎服。

20230924：二诊：服药后上症明显缓解，继前治疗。

处方：继续予前方巩固治疗。6剂日一剂，水煎服。

20231002：三诊：夜尿2-3次，余症继续缓解继前治疗。

 处方：前方基础上加“阿胶5g[烊化]”10剂，日一剂，水煎服。

20231016：四诊：偶有入眠难，半夜1-2点易醒难再眠，腹部怕冷，余同前。

处方1：炒栀子10g  北柴胡5g   茯神30g   炒白芍10g

当归10g   甘草片10g  赤芍10g   旋覆花10g

合欢花10g  黄芩片10g  黄芪20g   麸炒白术20g

防风10g  桂枝10g   醋香附15g   郁金10g

6剂，日一剂，水煎服。

处方2：黑顺片10g[先煎]  桂枝5g   黄柏10g   黄连片10g

党参15g     制远志20g  当归10g   乌梅30g

细辛3g      干姜10g   肉桂5g   合欢花10g

6剂，日一剂，水煎服，睡前服。

20231127：五诊：服药后不易感冒，小便不利，肛门热痒，入眠难缓解，操心多，舌同前。

处方:炒栀子10g  北柴胡10g   茯神30g     炒白芍10g

当归10g   甘草片10g   赤芍10g    旋覆花10g

合欢花10g  黄连片10g   黄芩片10g   肉桂5g

乌梅30g   细辛3g     黄芪20g    麸炒白术20g

防风10g  车前草20g    金钱草15g  

10剂，日一剂，水煎服