患者姓名：黄某某    性别：女      年龄：34岁

就诊日期：2022-09-03   

主   诉：偶有入眠难2年余。

现病史：偶有入眠难2年余。现长期晚睡不寐不多梦，甚至彻夜不眠，工作压力大紧张急躁心烦，口干口苦无口臭喜饮水寒温不避，偶有耳鸣头晕，食欲佳，无腹胀，大便稍烂、1天1次，后背胸前易生毛囊炎、与食辛辣月经无关，月经推迟量减少血块不多。

既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认有糖尿病、高血压病史、冠心病史，否认药物过敏史。

体格检查：心肺腹（-），肾区无叩击痛。  血压：122/80mmHg

中医望、闻、切诊：神志清，精神可，形体适中，毛发正常，无异常动作，面、足无水肿，舌淡红尖红暗苔稍白厚。语言清晰，呼吸平稳，未闻及咳嗽、咳痰、嗳气、呕吐等异常声音，无口气腐臭，无特殊臭气触人。皮肤光滑有弹性，未及瘿、瘤、瘰及癓瘕痞块，脉弦细。

辅助检查： 暂无

西医诊断：1.睡眠障碍 2.毛囊炎

中医诊断：不寐

症候辨证：肝郁脾虚证（肝阳上亢）

治    法：疏肝解郁，健脾宁心

处    方：

茯苓块20g  黄芩片10g  姜厚朴15g  甘草片10g

赤芍15g   合欢皮15g  炒栀子10g  牡丹皮5g

炒酸枣仁15g 党参15g   北柴胡10g  麸炒白术20g

茯神30g   当归10g   麸炒苍术10g 生地黄20g

百合20g   法半夏15g  蒸陈皮10g  菊花10g

夏枯草10g  黄连片10g  白芷20g   紫草15g

桂枝5g                       

共6剂，日一剂，水煎服。

20230910：二诊：服药后大便烂、1天3-5次，余症有所缓解继前治疗。

处方：继续予前方治疗，6剂，日一剂，水煎服。

20230917：咽中异物感、偶有咳嗽无痰，无咽痒咽痛，仍晚睡余同前。

处方：前方基础上加“陈皮10g”，6剂，日一剂，水煎服。