患者姓名：庞某某     性别：女      年龄：55岁

就诊日期：2023-09-20   

主  诉：反复胃脘痛数年

现病史：反复胃脘痛数年，曾胃镜检查提示慢性萎缩性胃炎，曾口服慷彼申、伊托必利等药物，效果不明显，2月前胃脘痛加重，复查胃镜仍同前，口服曲美布汀、左金丸等药物后胃痛逐渐缓解。现感食欲差不欲食，口干口苦口臭明显喜温饮，午后恶心、嗳气多，两胁疼痛、小腹痛、腰痛，无畏寒发热，无头晕头痛，操心多脾气急、喜太息、疲乏困重，入眠难，服药劳拉西泮、度洛西丁、思诺思、阿普唑仑后可入睡6小时，大便成条、1日1次，小便正常。

 既往史：1986年甲状腺切除术后甲减、长期口服优甲乐。焦虑症：口服曲唑酮、度洛西汀、酒石酸咗匹坦片、阿普唑仑。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认手术、中毒、外伤、输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。无烟酒嗜好。

体格检查：神志清，精神可，面色正常，形体适中，毛发正常，无异常动作，面、足无水肿，舌偏红尖红舌苔稍厚白欠润。语言清晰，呼吸平稳，未闻及咳嗽、咳痰、嗳气、呕吐等异常声音，无特殊臭气触人。皮肤光滑有弹性，未及瘿、瘤、瘰及癓瘕痞块，脉弦滑。

辅助检查：20230815：深大总医院胃镜慢性浅表性胃炎。肠镜乙状结肠息肉切除术。

西医诊断：1、胃痛2、焦虑状态3、甲状腺功能减退症4、睡眠障碍

中医诊断：脘痞

症候辨证：2、肝郁脾虚证(肝火内扰)

治    法：疏肝健脾，清热泻火

处    方：

党参15g   茯神30g      麸炒枳壳5g   炒白芍5g

生地黄20g  枸杞子15g    麦冬10g    川楝子10g

陈皮10g   炒鸡内金15g   炒麦芽15g   甘草片10g

姜厚朴15g  姜半夏10g    干石斛20g   建曲20g

人参片5g   炒稻芽15g    北柴胡10g   醋延胡索20g

醋香附15g   麸炒白术20g   丝瓜络15g   路路通15g                                                

共 7剂，日一剂，水煎服。

20231002：二诊：服药后上症有所缓解，既往乳腺增生、乳房疼痛缓解，余同前继前治疗。

处方：前方治疗有效，继续予前方巩固治疗。 共7剂，日一剂，水煎服。

20231119：三诊：近来感觉大便粘、1天1次，耳鸣，偶有痞满、食欲稍差，余自觉基本同前。

处方：前方基础上加“合欢花10g、旋覆花10g[包煎]、黄连片9g”，12剂，日一剂，水煎服。