患者姓名：董某某    性别：女     年龄：63岁

就诊日期：2023-10-22    

主   诉：反复牙痛2周。

现病史：反复牙痛2周，不晚睡入眠难易醒难再眠、梦多，大便成条、1天1次，腹胀腹痛不明显，无口干不苦口臭喜温饮，脾气急躁，怕冷。

既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认有糖尿病、高血压病史、冠心病史，否认药物过敏史。

中医望、闻、切诊：神志清，精神可，面色正常，形体适中，毛发正常，无异常动作，面、足无水肿，舌稍红尖红苔后部稍厚白。语言清晰，呼吸平稳，未闻及咳嗽、咳痰、嗳气、呕吐等异常声音，无口气腐臭，无特殊臭气触人。皮肤光滑有弹性，未及瘿、瘤、瘰及癓瘕痞块，脉弦细。

辅助检查： 暂无

西医诊断：1、牙痛2、睡眠障碍3、腹胀

中医诊断：1、牙痛2、不寐3、脘痞

症候辨证：肝郁脾虚证(肝火犯胃) 

治    法：疏肝健脾，清热泻火

处    方：

甘草片10g  茯苓20g    炒白芍5g   火麻仁20g

连翘10g   薄荷10g    酒川牛膝15g  生地黄15g

黄连片6g   知母10g     百合15g    防风10g

黄芪20g   夏枯草10g  牡丹皮10g    炒栀子10g

海螵蛸30g  淡竹叶15g  白及10g     醋香附20g

芦根15g     北柴胡10g                         

共6剂，日一剂，水煎服。

20231113：二诊：既往头痛基本消失，牙痛消失，大便烂、1天1-2次，白天中午入眠可、晚睡入眠缓解，梦多易醒可再眠，余症继续缓解。

处 方：前方治疗有效，继续予前方治疗。共6剂，日一剂，水煎服。