患者姓名：李某      性别：男      年龄：26岁

就诊日期：2023-09-24     

主  诉：反复遗精频繁3年余

现病史：反复遗精频繁3年余，现感少寐多梦，伴有心中烦热，头晕目眩，精神不振，情绪抑郁低落，倦怠乏力，眼干，汗多心悸不宁，善恐健忘，无口干口苦口臭喜温饮饮冷后易腹泻，稍怕冷，大便溏、1-3天1次臭。

既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认有糖尿病、高血压病史、冠心病史，否认药物过敏史。

体格检查：心肺查体无异常，全腹无压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性，肝区叩击痛阴性。HP:112/78mmHg。

中医望、闻、切诊：神志清，精神可，面色正常，形体适中，毛发正常，无异常动作，面、足无水肿，舌淡红尖红舌苔稍厚白。语言清晰，呼吸平稳，未闻及咳嗽、咳痰、嗳气、呕吐等异常声音，无口气腐臭，无特殊臭气触人。皮肤光滑有弹性，未及瘿、瘤、瘰及癓瘕痞块，脉弦细。

辅助检查： 暂缺

西医诊断：遗精

中医诊断: 遗精

症候辨证：肝郁脾虚证(湿热肝肾不足)

治    法：疏肝解郁，健脾益气

处    方：

茯神30g  山药30g     黄柏10g    黄芪20g

黄连片6g  牡丹皮10g   生地黄10g   熟地黄10g

益智仁30g 金樱子肉30g 盐沙苑子30g  芡实30g

莲子20g  丝瓜络10g  路路通15g   桂枝5g

细辛3g   乌梅30g   醋五味子10g  制吴茱萸5g

合欢花10g  佛手10g      醋香附10g      麸炒白术20g                                     

共6剂，日一剂，水煎服。

20231002：二诊：服药后上症有所缓解，继前治疗。

处方：继续予前方巩固治疗。6剂，日一剂，水煎服。

20231011：三诊：活动后汗多，大便同前，遗精减少，易牙龈肿痛，余同前继前治疗。

处方：前方基础上加“人参片5g”。8剂，日一剂，水煎服

20231022：四诊：睡眠改善，牙龈肿痛消失，疲乏缓解，余同前。

处方：原方基础上加“人参片10g、地骨皮20g”。7剂，日一剂，水煎服