患者姓名：万某某          性别： 男      年龄13岁  

就诊时间：2022.4.26       

主    诉：左胸胁痛湿疹伴痒4天余

现病史：4天余前患者无明显诱因出现左胸胁痛湿疹伴痒,少食辛辣，怕热不怕冷，偶口干口苦口臭，脾气急，大便稍干，2-3天1次，晚睡。舌红舌苔薄白，脉弦细。

既往史：体胖75Kg，轻度脂肪肝。否认高血压、糖尿病、冠心病、肾病等慢性病史。否认“肝炎、结核”等传染病史，否认外伤史、手术史、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。

体格检查：神志清楚，对答切题，查体合作，皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血，浅表淋巴结未触及肿大，心肺腹部查体未见明显异常。病理征阴性，生理反射正常。双下肢不肿。左胸胁散在湿疹丘疱疹结痂，芝麻大小。

辅助检查：暂无

中医诊断 ：湿疹

症候辨证：肝郁脾虚肺热

治    法：疏肝健脾清肺热

处    方：

蜜麻黄颗粒6 g  苦杏仁颗粒6g    石膏颗粒25g     甘草颗粒9g

白芷颗粒20g    黄芩颗粒8g      滑石颗粒15g     茯苓颗粒20g

 猪苓颗粒15g   柴胡颗粒9g      赤芍颗粒15g     紫草颗粒12g

 薄荷颗粒6g    地肤子颗粒15g   蛇床子颗粒12g   黄柏颗粒8g

牛膝颗粒10g    火麻仁颗粒30g   虎杖颗粒12g     蝉蜕颗粒9g

防风颗粒9g     荷叶颗粒12g     广藿香颗粒9g

共7剂，水冲服，日一剂

20220509二 诊：服药后上述症状明显缓解，疹退70%，红痒明显缓解。大便烂、1天1次，无口干口苦口臭。舌尖稍红舌苔稍厚白。

处 方：继续予前方巩固治疗，共7剂，水冲服，日一剂