患者姓名：邓某某          性别：男    年龄：67岁 

就诊日期：  2022.7.23             

主    诉：入眠难5年余

现病史：入眠难5年余，多梦易醒，口苦不干，脾气急，心烦，神疲食可，四肢困倦，腹胀，大便先干后烂、1-2天1次，面色红，头晕目眩，舌淡红，苔厚白，脉弦滑。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病、肾病等慢性病史。否认“肝炎、结核”等传染病史，否认外伤史、手术史、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。

体格检查：神志清楚，咽稍充血，对答切题，查体合作，皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血，浅表淋巴结未触及肿大，心肺腹部查体未见明显异常。病理征阴性，生理反射正常。双下肢不肿。

辅助检查：暂无。

中医诊断 ：失眠

症候辨证：肝郁脾虚，心脾两虚

治    法：疏肝健脾补心

处    方：

党参片20g  茯苓20g   北柴胡10g  黄芩片10g

枳壳10g    白术40g   豆蔻10g    甘草片10g  

山药20g    鸡内金15g 白芍10g    黄连5g

炒栀子10g  牡丹皮10g 法半夏20g  陈皮10g

姜厚朴15g  菊花10g   火麻仁30g  大黄5g 

共7剂，水煎服，日一剂

20220805二 诊： 服药后汗多缓解，性情平和、无口干口苦口臭，痛经、怕冷明显缓解。舌转淡红。

处 方：继续予前方巩固治疗，共7剂，水煎服，日一剂