患者姓名： 张某某              性别：女             年龄：49岁

就诊日期：20220205               

主    诉： 失眠10余年

现病史：失眠10余年，现不寐多梦，甚至彻夜不眠，急躁易怒缓解，口苦不干，头晕头胀，食欲佳，怕冷喜温饮，大便不干、1天1次，舌淡红，苔薄白，脉弦滑。

既往史：否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认外伤史、手术史、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。

体格检查：神志清楚，对答切题，查体合作，皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血，浅表淋巴结未触及肿大，心肺腹部查体未见明显异常。病理征阴性，生理反射正常。双下肢不肿。

辅助检查：2018年-5-11：胃镜：慢性浅表性胃炎。2014-06-23：肠镜：乙状结肠炎、直肠炎。

中医诊断 ：少寐

症候辨证：肝郁脾虚

西医知道：失眠

治    法：疏肝健脾

处    方：

牡丹皮颗粒9g  栀子颗粒9g      柴胡颗粒9g      茯神颗粒9g

白术颗粒30g   当归颗粒10g    薄荷颗粒5g       炙甘草颗粒5g

赤芍颗粒9g    黄连颗粒5g    首乌藤颗粒20g    火麻仁颗粒30g

菊花颗粒9g    枸杞子颗粒15g   酸枣仁颗粒15g    党参颗粒12g

鸡血藤颗粒12g  姜厚朴颗粒12g  生姜颗粒4g      煅龙骨颗粒20g

煅牡蛎颗粒20g  大黄颗粒3g

共7剂，水冲服，日一剂

20220218二 诊：失眠、急躁易怒较前好转，大便粘，食欲欠佳。

处 方：继续予前方巩固治疗。7剂，水煎服，日一剂