患者姓名：郑某某             性别：男           年龄：40岁

就诊日期：2022-03-16

主    诉： 间断胃脘部痞满不适3月余。

现病史：间断胃脘部痞满不适3月余。脘腹痞满，无头重如裹，无明显身重肢倦，食欲可，无反酸，无口干口苦口臭喜温饮食生冷后上腹不适，大便先干后烂、1-2天1次，脾气急，基本眠可。舌偏红稍暗苔稍厚白脉沉滑。  

    大便成条、1天1次，食欲欠佳，舌苔较前薄白，余同前继前治疗。

既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认有糖尿病、高血压病史、冠心病史，否认药物过敏史。   

就诊前14天内无大陆外或国内中高风险地区旅行史或居住史; 就诊前14天内未与新冠病毒感染者(核酸检测阳性)接触。近期多次核酸检测阴性，今日已采核酸。

体格检查： 查体：全腹无压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性，肝区叩击痛阴性；辅助检查：2021-11-13：胃镜;慢性萎缩性胃炎（慢性炎症+，活动性+，萎缩性+，肠化+，异性增生轻度）。HP-

中医诊断 ：痞满

症候辨证：肝郁脾虚痰湿血瘀()　

治    法：疏肝健脾，化痰祛瘀

处    方：

陈皮10 g    柴胡10g     麸炒枳壳5g  白芍10g

炙甘草10g   法半夏15g   干姜10g     黄连5g

黄芩片10g   桂枝5g      肉桂5g      党参片15g

茯苓20g     莱菔子15g   姜厚朴15g   旋覆花10g

桔梗10g     黄芪20g     当归10g     白术20g

芡实20g     海螵蛸20g   白及5g      佛手15g

炒麦芽15g    炒稻芽15g

7剂，日1剂，水煎服，早晚分服

20220329二 诊： 服药后痞满症状较前好转。

处 方：继续予前方巩固治疗，共7剂，水煎服，日一剂