患者姓名： 周某某              性别：女             年龄：83岁

就诊日期：20220627              

主    诉： 间断头晕、头痛30余年

现病史：30余年前开始出现间断头晕、头痛、心悸。无恶心、呕吐，无视力模糊，无发热。最高血压180/100mmHg，间断服用“卡普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗，血压控制在120/80mmHg左右。服药后上述症状明显缓解。5年余前因尿酸高严格控制饮食后，明显疲乏。食欲欠佳，口干偶苦喜温饮，下半向怕冷，上半身热、汗多，大便可，排便困难，腰酸，夜尿2-3次，脾气急、右胁胀痛，梦多。舌苔稍厚白欠润有裂纹，舌暗红，脉弦细。睡眠障碍多年，睡前服用艾司唑仑1粒，1点醒后难再眠再服艾司唑仑1粒，大便烂，1天2-4次。血压稳定。

既往史：既往有高血压、糖尿病、颈椎病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认外伤史、手术史、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。过敏史：

体格检查：血压157/65mmHg，神志清楚，对答切题，查体合作，皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血，浅表淋巴结未触及肿大，心肺腹部查体未见明显异常。病理征阴性，生理反射正常。双下肢不肿。

辅助检查：暂无

中医诊断  头晕

症候辨证：肝阳上亢肝肾不足

西医诊断：高血压病（3级，极高危）

治    法：平抑肝阳，补益肝肾

处    方：

牡丹皮10g  炒栀子10g  北柴胡10g  茯苓20g

白芍10g    当归10g    甘草片5g   赤芍15g

丹参15g  旋覆花10g     牛膝15g    黑顺片20g

桂枝5g     肉桂5g     山萸肉15g   熟地黄10g

生地黄15g  山药20g    黄芪20g     泽泻10g

 醋龟甲20g  

共7剂，水煎服，日一剂

20220710二 诊：用药后头晕头痛症状缓解。

处 方：继续予前方巩固治疗。7剂，水煎服，日一剂