患者姓名：林某某              性别：男             出生日期：1954.6.11

就诊日期：2015年11月16日   初诊、复诊            发病节气：立冬

主诉：乙状结肠癌肝转移术后2年余，腹胀，纳差20余天。

现病史：患者2013年5月因发现左下腹部包块伴便血4月余于电白县人民医院行肠镜检查，病理提示结肠腺癌，5月30日于广东省医学院附属医院肝胆外科查腹部B超提示肝内多发实性占位病变，考虑转移瘤可能性大，6月3日行乙状结肠癌姑息手术，术中探查原发病灶位于乙状结肠，约6cm，侵及浆膜层，腹腔未见转移结节，术后病理：乙状结肠高分化腺癌浸润肠壁全层，两切断未见癌浸润，肠系膜淋巴结见癌转移，术后行6周期化疗，期间曾出现骨髓抑制，给予升白药物治疗后能恢复，复查胸腹部CT提示右肺数个小结节及类小结节灶，右下叶背段小结节较前增大，左肺下叶小结节较前缩小，之后患者因不能耐受化疗毒副作用，拒绝继续全身化疗。20余天前，患者无明显诱因出现腹胀，纳差，伴发热，恶寒，体温最高38.4度，查腹水B超提示大量腹水，于广东省医学院附属医院抗感染，输注白蛋白，护肝利尿等治疗后，体温恢复正常，但仍时有腹胀，纳食较差，今为求进一步系统诊治，由门诊拟“结肠癌肝转移”收入院。

入院时症见：精神欠佳，乏力，腹胀，纳差，偶有右上腹隐痛，疼痛无向它处放射，无恶心欲呕，无发热恶寒，偶有干咳，少量黄痰，稍头晕胸闷，无心悸气促，眠欠佳，大便偏干，小便偏少，近期体重较前有减轻。 

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病病史；既往肝炎病史不详，否认肺结核、伤寒等传染病史；否认重大外伤史及输血史。

过敏史：否认食物及药物过敏史。

体格检查：全身皮肤巩膜轻度黄染，肝掌阳性，胸前有毛细血管扩张，腹膨隆，可见腹壁静脉曲张，肝脾胁下未及，Murphy征（-），麦氏点无压痛，肝区叩痛阳性，肾区叩痛阴性，移动性浊音阳性，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。舌淡暗，苔黄偏腻，脉弦滑

辅助检查：2015.11.7广东省医学院附属医院：血常规：血红蛋白测定(Hb) 97g/L；肝功能：谷丙转氨酶(AST) 69U/L，白蛋白(ALB) 33g/L，总胆红素27.2umol/L；上腹部B超：肝内多发实性占位病变，考虑转移瘤可能性大；胆囊缩小，壁增厚；腹腔大量积液；

中医诊断：肠癌 

证候诊断：肝郁脾虚，湿热瘀结

西医诊断：乙状结肠癌术后并肝肺转移

治    法：疏肝健脾，清热利湿，活血通络

处    方：　　　

鳖甲30三棱 10莪术10 丹参20 

柴胡10 郁金15 茵陈20 神曲30 

党参15干姜10 法夏15瓜蒌皮10

陈皮10 鸡内金15 桔梗20黄芩10

茯苓25 枳壳15 

心得体会：患者老年男性，乙状结肠癌术后多发转移，肿瘤晚期，脏腑亏损，正气虚衰，加之感受湿热毒邪，气机运行失常，痰湿停聚，血行受阻，痰瘀互结腹中；乏力，纳差为中焦脾气亏虚，气血化生不足之象。腹部隐痛为气机不畅，络脉不利，气血凝滞，不通则痛。咳嗽咳痰为邪毒蕴肺，郁而不解，肺络受损，肺气升降失常所致。舌淡暗，苔黄偏腻，脉弦滑为肝郁脾虚，湿热瘀结表现。方中柴胡，茯苓，枳壳，郁金疏肝健脾，鳖甲，三棱，莪术，丹参化瘀通络止痛，神曲，党参，干姜，法夏健脾燥湿化痰，祛痰湿之源，桔梗，瓜蒌皮，黄芩清肺化痰，理气止咳。