患者姓名：宁某某               性别： 女           出生日期：1942.8

就诊日期：2015年03月18日    初诊、复诊           发病节气：惊蛰

主诉：呕血，黑便1年余，腹胀，尿少3月余

现病史：患者诉2013年9月无明显诱因开始出现呕血，黑便于香洲区人民医院住院，诊断为上消化道出血，给予护胃止血治疗后，出血停止。10月，患者再次出现呕血，量约600ml，解黑便数次，伴有乏力，头晕心慌明显，于中大五院住院，查胃镜提示食管胃底静脉曲张，上腹部彩超提示肝硬化，给予输血，抑酸护胃止血治疗后，出血停止，病情稳定。之后，患者间断出现解黑便，量不多，无明显乏力，头晕不适，自服云南白药后大便可转黄，未予再复查胃镜。3月余前，患者开始出现腹胀，食后明显，尿量偏少，今日为进一步诊治来我院门诊就诊，现由门诊拟“肝硬化（乙型，失代偿期）”收住入院。

入院症见：精神欠佳，乏力，腹胀明显，食后加重，感活动后气促，双下肢酸软，自汗，无腹痛发热，无胸闷胸痛，无头晕头痛，稍口干，纳差，夜尿2-3次，大便偏干。近期体重较前增加。

既往史：有慢乙肝病史20余年，无特殊不适，未予定期复查及系统治疗；有2型糖尿病病史2年余，曾服用阿卡波糖等治疗，目前自服消渴丸降糖，餐前血糖约7mmol/L，餐后血糖约10mmol/L。否认伤寒、肺结核病史，否认高血压，冠心病，肾脏病史，预防接种史不详，无中毒、外伤史，有输血史。

过敏史：否认食物及药物过敏史。

体格检查：慢性肝病面容，全身皮肤、巩膜无黄染，无斑疹、出血点，肝掌阴性，胸前未见蜘蛛痣，可见腹壁静脉曲张，腹膨隆，腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征（－），肝区轻叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。舌质淡暗，苔白，脉弦细

辅助检查：2014-10我院上腹部MRI增强：肝硬化并肝内多发性再生结节形成复查，考虑肝S8段内占位性病变为肝原发性巨块型肝癌，余情况较前相仿。

中医诊断：肝癌

证候诊断：肝郁脾虚，湿瘀互结

西医诊断：1.原发性肝癌（巨块型）2.肝炎肝硬化（乙型），失代偿期

治    法：疏肝健脾，祛湿化瘀通络

处    方：

鳖甲30 三棱10 莪术10 党参15

炒白术15 陈皮10 茯神30 鸡内金15

生黄芪20 炙远志20 煅龙骨60 煅牡蛎60

叶下珠15 蛇舌草15 酸枣仁30

心得体会：老年女性，有乙肝肝硬化病史，上腹部磁共振提示肝癌，故属祖国医学“肝癌”范畴。患者乏力为情志不遂，感染乙肝邪毒，肝气郁结，横逆犯脾，脾运失健，气血化生不足所致；口干为气机郁滞，血行不畅，瘀血日久，津不上行所致；舌质淡暗，苔白，脉弦细为肝郁脾虚，湿瘀互结之象。方用党参，黄芪，炒白术，陈皮等健脾益气扶正，远志，茯神，酸枣仁健脾养心安神，煅龙骨，煅牡蛎伍以生黄芪益气收敛止汗，鳖甲，三棱，莪术等行气化瘀，通络散结，助津液上承，则口干可解，辅以叶下珠，蛇舌草解毒抗肿瘤，全方以疏肝健脾祛湿，化瘀通络为法，偏重扶正为主，临床疗效显著；