患者姓名：方某某             性别：男               出生日期：1965.6

就诊日期：2015年03月6日    初诊、复诊             发病节气：惊蛰

主诉：乏力、纳差，恶心欲呕，伴身目尿黄20余天

现病史：患者诉20余天前无明显诱因出现乏力，纳差，恶心欲呕，遂于市人民医院就诊，查血糖，糖化血红蛋白均偏高，乙肝表面抗原阳性，肝功异常ALT/AST（u/L）=555/230，TBIL/DBIL（umol/L）=47/30，遂入住内分泌科，诊断为2型糖尿病，给予胰岛素注射降糖及护肝治疗后，血糖控制尚可，复查肝功能示转氨酶有下降，但胆红素较前升高，自觉乏力，纳差，恶心欲呕加重，并出现身目尿黄，遂9月20日于我院门诊复查肝功能ALT/AST（u/L）=187/180，TBIL/DBIL（umol/L）=222/184，GGT/ALP（u/L）=135/131，TBA 167 umol/L；HBV-DNA 2.61E＋6  IU/ml；乙肝五项：乙肝表面抗原定量 5088 COI，E抗原定量 0.116 COI，遂给予恩替卡韦抗病毒，甘草酸二铵护肝治疗后，自觉症状较前无好转，黄疸较前进一步升高，今为求进一步系统诊治，今日由门诊拟“亚急性重症肝炎？”收入院。

入院症见：精神疲倦，乏力，活动后明显，纳差，厌油腻，上腹部胀痛，恶心欲呕，无恶寒发热，无头痛咽痛，无皮肤瘙痒，无手足麻木，稍口干口苦，尿色深黄，大便2-3次，稍烂，起病以来未解陶土样大便，眠一般。发病以来体重较前减轻。

既往史：发现糖尿病史20余天；否认伤寒、结核传染病史；否认高血压病、肾脏病病史；否认重大外伤、手术、输血史；预防接种史不详；

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：全身皮肤、巩膜重度黄染，无斑疹、出血点，肝掌阴性，胸前未见蜘蛛痣，肝颈静脉回流征阴性，腹膨隆，腹壁静脉无曲张，上腹部有轻压痛，无反跳痛，肝脾胁下未及，Murphy征（－），麦氏点无压痛，肝浊音界正常，肝区叩痛阳性，双肾区无叩痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。舌质暗红，苔黄腻，脉弦涩。

辅助检查：2014年9月8日珠海市人民医院：肝功：ALT/AST（u/L）=555/230，TBIL/DBIL（umol/L）=47/30，HBV-DNA 1.00E＋8 IU/ml；HbA1C 8.2%；上腹部彩超：脂肪肝，胆囊多发结石，胆固醇结晶。2014年9月8日复查肝功：ALT/AST（u/L）=201/85，TBIL/DBIL（umol/L）=68/48。

2014年9月21日我院门诊查肝功能ALT/AST（u/L）=187/180，TBIL/DBIL（umol/L）=222/184，GGT/ALP（u/L）=135/131，TBA 167 umol/L；HBV-DNA 2.61E＋6  IU/ml；乙肝五项：乙肝表面抗原定量 5088 COI，E抗原定量 0.116 COI；血脂：总胆固醇(CHOL) 3.59  mmol/L，甘油三脂(TG) 2.52mmol/L，HDL-C 0.23 mmol/L；尿常规：葡萄糖(空腹) 6.22 mmol/L，尿胆红素(BIL) 中等，尿酮体(KET) 微量，尿葡萄糖(GLU) 中等。

中医诊断：黄疸-阳黄 

证候诊断：阳黄-湿热瘀阻

西医诊断：1.慢加亚急性肝衰竭 2. 乙肝肝硬化（失代偿期）

治    法：清热利湿，化瘀利胆退黄

处    方：

茵陈30   柴胡10  赤芍30  茯苓20

炒白术30 猪苓15  泽泻10  丹参15

藿香10  金钱草15 鸡骨草20 蛇舌草20

鸡内金15 炒麦芽15薏苡仁30 郁金15

心得体会：本病当属中医“黄疸病-阳黄”范畴，缘于湿热交蒸于肝胆，以致肝失疏泄，胆汁不循常道，胆汁外溢，浸淫皮肤，上犯目窍，下流膀胱所致；脾胃损伤，脾失健运，四肢受困，故见乏力，纳差，恶心欲呕，腹胀；结合舌质暗红，苔黄腻，脉弦涩，考虑阳黄-湿热瘀阻，病位在肝胆，方用茵陈五苓散为基础方，方中茵陈为清热利湿退黄要药，茯苓，猪苓，泽泻，白术健脾渗湿，给湿邪以出路，湿去黄易退，同时加用金钱草，蛇舌草，鸡骨草清热解毒，防止热毒上攻心营而传变为急黄；配伍丹参，郁金化瘀利胆，促进黄疸消退。纳差，腹胀，恶心欲呕，予鸡内金，炒麦芽，薏仁等健脾助运，促进脾胃功能恢复。