患者姓名： 刘某某           性别： 男             出生日期：1982-09-20

就诊日期：  2015-05-16       初诊、复诊            发病节气：立夏

主诉：乏力，纳差，腹胀，身目尿黄半月余。

现病史：患者自诉半月前开始出现乏力，纳差，腹胀，身目尿黄，于金鼎医院就诊，口服四磨汤口服液及中药等对症处理后，症状无改善，遂于我院就诊复查肝功能：总胆红素(TBIL): 156.8umol/L,直接胆红素(DBIL): 120.8 umol/L,谷草转氨酶(AST): 444U/L,谷丙转氨酶(ALT): 1187U/L，今为进一步系统诊治，由门诊拟“慢乙肝重度” 收治入院。

入院症见：精神差，乏力，纳差，腹胀，身目尿黄，偶有恶心呕吐，无皮肤瘙痒，无恶寒发热，无肌肉酸痛，无鼻塞流涕，无咽喉肿痛，稍口干口苦，大便调，尿色深黄，眠欠佳。起病以来未解陶土样大便，近期体重较前减轻。

既往史：有慢乙肝病史10余年，定期复查肝功能基本正常，HBV-DNA具体不详，未予特殊治疗；20余年前因外伤导致右侧食指指端缺损；否认高血压、冠心病、肾脏病史；否认肺结核、伤寒等传染病病史；否认中毒、输血史；否认手术史。预防接种史不详。

过敏史：有青霉素过敏史，否认其它药物及食物过敏史。

体格检查：全身皮肤、巩膜重度黄染，无斑疹、出血点，肝掌阴性，腹平软，无明显压痛，无反跳痛，全腹未及包块，肝脾肋下未及，Murphy征（－），麦氏点无压痛，肝区叩痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。舌质淡暗，苔白，脉弦滑。

辅助检查：2015年5月16日我院：肝功能：总胆红素(TBIL): 156.8umol/L,直接胆红素(DBIL): 120.8 umol/L,谷草转氨酶(AST): 444U/L,谷丙转氨酶(ALT): 1187U/L；上腹部彩超：胆囊底部低回声结构，发育异常？脾稍大；肝、胰未见明显异常。

中医诊断：黄疸-阳黄

证候诊断：阳黄-湿重于热

西医诊断：慢性乙型病毒性肝炎 (重度)

治    法：健脾清热利湿，利胆退黄

处    方：

茵陈(饮片)30g　　　　　 枳壳(饮片)15g　　　　　 茯苓(饮片)20g

法半夏(饮片)15g　　　　 炒白术(饮片)20g　　　　 猪苓(饮片)15g

淮山(饮片)20g　　　　　 神曲(饮片)20g　　　　　 鸡内金(饮片)20g

丹参(饮片)15g　　　　　 炒麦芽(饮片)20g　　　　 泽泻(饮片)10g

薏苡仁(饮片)30g　　　　 蛇舌草(饮片)20g　　　　 田基黄(饮片)20g

木香(饮片10g(后下)　

心得体会：慢乙肝患者，病史较长，近期乏力，纳差，腹胀，身目尿黄，当属中医“黄疸病-阳黄”范畴。本病缘于湿热交蒸于肝胆，不能泄越，以致肝失疏泄，胆汁不循常道，胆汁外溢，浸淫皮肤，上犯目窍，下流膀胱所致；乏力，纳差，腹胀为湿热内蕴，脾失健运，四肢受困所致；结合舌脉，证属湿重于热，药用茵陈、田基黄、蛇舌草等清热解毒利湿，泽泻、薏苡仁祛湿泻浊，纳差，腹胀，予淮山、神曲、鸡内金、白术健脾助运，以达脾健湿自祛之效，全方补泻适宜，共奏健脾清热利湿，利胆退黄之功；