患者姓名： 韦某某              性别： 女          出生日期：1987.2.16

就诊日期： 2015年9月11日     初诊、复诊         发病节气：白露

主诉：乏力、纳差，身目尿黄1月余

现病史：患者于1月前无明显诱因出现乏力，纳差，身目尿黄，伴有上腹部饱胀，厌油，无恶寒发热，无皮肤瘙痒，遂昨日于我院门诊查肝功能ALT/AST（u/L）=858/906，TBIL/DBIL（umol/L）=108/92，GGT/ALP（u/L）=158/135，TBA 96 umol/L；甲肝、乙肝、丙肝、戊肝病毒、EB病毒抗体阴性，为求进一步诊治，今日由门诊拟“黄疸查因”收入院。

入院症见：精神疲倦，乏力，活动后明显，纳差，厌油腻，上腹部胀痛，无恶心欲呕，无恶寒发热，无头痛咽痛，无皮肤瘙痒，偶有肢体关节酸痛，无口干口苦，尿色深黄，大便1-2次，稍干，起病以来未解陶土样大便，眠一般。发病以来体重无明显减轻。

既往史：2015年8月体检发现肝功能异常（具体不详），未予特殊治疗及复查。曾有口服避孕药史。否认肝炎、结核传染病史；否认高血压病、糖尿病病史；否认重大外伤、手术、输血史；预防接种史不详；

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：全身皮肤、巩膜轻度黄染，无斑疹、出血点，肝掌阴性，胸前未见蜘蛛痣，肝颈静脉回流征阴性，腹平软，腹壁静脉无曲张，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾胁下未及，Murphy征（－），麦氏点无压痛，肝浊音界正常，肝区叩痛阳性，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。舌质暗红，苔薄黄腻，脉弦滑

辅助检查：2015年9月10日我院门诊查肝功能ALT/AST（u/L）=858/906，TBIL/DBIL（umol/L）=108/92，GGT/ALP（u/L）=158/135，TBA 96 umol/L；甲肝、乙肝、丙肝、戊肝病毒、EB病毒抗体阴性。巨细胞病毒抗体IgG抗体阳性。

中医诊断：黄疸－阳黄

证候诊断：湿热瘀阻

西医诊断：黄疸查因：自身免疫性肝炎

治    法：清热利湿活血，利胆退黄

处    方：　　　

茵陈30  丹参15   炒白术15  茯苓20

猪苓15  泽泻15   法夏15    陈皮10

藿香10  薏苡仁30 虎杖10    荷叶10

田基黄15 郁金10 金钱草15

心得体会：青年女性患者，以“乏力、纳差，身目尿黄”为主症，当属中医“黄疸”范畴。本病见身黄，目黄，尿黄，为湿热内蕴中焦，交蒸于肝胆，不能泄越，以致肝失疏泄，胆汁不循常道，胆汁外溢，浸淫皮肤，上犯目窍，下流膀胱所致。乏力为湿热内蕴，四肢受困所致；厌油腻、纳差为湿热碍胃所致；舌质暗红，苔薄黄腻，脉弦滑为湿热瘀阻之象。方用茵陈，田基黄，金钱草，丹参，郁金清热利湿，化瘀退黄，虎杖解毒通便，藿香，荷叶，泽泻醒脾渗湿泻浊，茯苓，白术，法半夏，陈皮健脾和中，防苦寒伤胃