患者姓名：  邬某某      性别：  女      出生日期：1969-02-27

就诊日期：  2015-05-21   初诊、复诊      发病节气：雨水

主诉：乏力，纳差，腹胀，身目尿黄，恶寒发热3天

现病史：患者自诉3天前受凉后出现乏力，纳差，腹胀，身目尿黄，恶寒发热，体温最高39度，昨日予社区卫生服务中心口服药物（具体不详）退热治疗后，自觉症状无改善，体温无明显下降，遂昨夜间于我院急诊就诊，查血常规提示中性粒细胞比例稍高，肝功能示胆红素，转氨酶升高，予护肝，补液等处理后，体温有所下降，今为求进一步系统治疗，由急诊拟“黄疸查因，发热查因”收入我科

入院症见：精神差，乏力，纳差，腹胀，身目尿黄，恶寒发热，偶有恶心欲呕，轻微肌肉酸痛，无咳嗽咳痰，无腹痛，无皮肤瘙痒，无鼻塞流涕，无咽喉肿痛，有口干口苦，眠欠佳，大便稍干，小便调。起病以来未解陶土样大便；近期体重较前无明显变化。

既往史：2015年5月患者因肝功能异常于珠海人民医院住院，经护肝退黄等治疗后，黄疸消退，肝功能好转出院，肝损害原因不明；否认病毒性肝炎病史；否认高血压、心脏病、肾病等病史；否认肺结核病史；否认外伤、中毒、输血史；预防接种史不详；

过敏史：否认药物、食物及其它过敏史。

体格检查：全身皮肤、巩膜轻度黄染，无斑疹、出血点，肝掌阴性，腹平软，下腹部有轻度压痛，无反跳痛，全腹未及包块，肝脾肋下未及，Murphy征（－），麦氏点无压痛，肝区叩痛阳性，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。

辅助检查：2015.5.21我院血常规：血小板计数(PLT): 164 10E9/L，血红蛋白测定(Hb): 140g/L，中性粒细胞绝对值(NEUT#): 4.78 10E9/L，中性粒细胞百分比(NEUT%): 84.2 %，白细胞计数(WBC): 5.67 10E9/L；尿常规：WBC(直接镜检): 1-2/HPF，尿胆原(UBG): 少量，尿潜血(BLD): 少量，尿白细胞(LEU): 微量；肝功能：结合胆红素(Bc): 22.6umol/L，非结合胆红素(Bu): 27.8umol/L，谷草转氨酶(AST): 935U/L，谷丙转氨酶(ALT): 1020U/L；B型流感病毒抗原: 阴性(-)，A型流感病毒抗原: 阴性(-)；急诊生化八项：钾离子(K+)；3.45mmol/L，余正常；随机血糖(葡萄糖): 7.43 mmol/L。上腹部彩超：肝左叶高回声病灶，考虑血管瘤可能；胆、胰、脾未见明显异常。

中医诊断：1.黄疸-阳黄 (热重于湿) 

证候诊断：热重于湿

西医诊断：黄疸 (查因：自免肝？病毒感染？)

治    法：清热化湿，利胆退黄

处    方：

茵陈(饮片)30g　　　　　 茯苓(饮片)20g　　　　　 猪苓(饮片)15g

泽泻(饮片)10g　　　　　 炒白术(饮片)20g　　　　 连翘(饮片)10g

薏苡仁(饮片)30g　　　　 厚朴(饮片)10g　　　　　 枳壳(饮片)15g

藿香(饮片)15g　　　　　 黄芩(饮片)10g　　　　　 法半夏(饮片)20g

石菖蒲(饮片)15g　　　　 白豆蔻(饮片)10g　　　   炒栀子10g

生大黄5g

心得体会： 本病源于患者素体情志不遂，肝气郁结，气机失于条达，中焦运化无力，气血流通受阻，而致气滞血瘀，胆汁失于疏泄，不循常道，胆汁外溢，浸淫皮肤，上犯目窍，下流膀胱所致；结合舌苔脉象，考虑黄疸-阳黄 (热重于湿)，方用茵陈蒿汤，药用茵陈，栀子，大黄清热利湿通腑，并加用黄芩，连翘清热解毒，防止热毒传变为急黄；茯苓，猪苓，泽泻，白术健脾渗湿，给湿邪以出路，湿去黄易退；腹胀，予枳壳，厚朴行气消胀，舌苔厚腻，予藿香，菖蒲，豆蔻醒脾化湿，促进脾胃运化。