患者姓名： 张某           性别： 男               出生日期：1975-10-02

就诊日期： 2015-05-02      初诊、复诊              发病节气：谷雨

主诉：发现乙肝表面抗原阳性7余年，乏力1周。

现病史：患者7余年前体检发现乙肝表面抗原，E抗原阳性，肝功能轻度异常ALT约60U/L,HBV-DNA具体不详，患者自觉无明显不适，间断口服护肝药物治疗，多次复查转氨酶仍有轻度异常；1周前，患者自觉乏力，遂于我院复查肝功能：谷草转氨酶(AST): 97U/L，谷丙转氨酶(ALT): 257U/L，现为求进一步诊治，由门诊拟“慢乙肝（中度）”收入院。

入院症见：精神欠佳，活动后乏力，纳食尚可，稍口干不苦，无腹胀，无腹痛，无恶心呕吐，无发热恶寒，无头痛咽痛，无关节肌肉酸痛，无咳嗽咳痰，睡眠正常，大小便调。近期体重无明显减轻。

既往史：否认高血压、肾病、糖尿病等病史，否认结核、伤寒等传染病史，预防接种史不详。无外伤、中毒、输血史。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：全身皮肤、巩膜无黄染，无斑疹、出血点，肝掌阳性，未见蜘蛛痣，胸前轻度毛细血管扩张，腹平软，腹壁静脉无曲张，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征（－），麦氏点无压痛，肝浊音界正常，肝区叩痛阳性，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。舌质淡暗，苔薄黄，脉弦滑

辅助检查：2014年11月3日我院：乙肝病毒E抗体定量: 6.12COI，乙肝病毒E抗原定量: 1216COI，乙肝表面抗原定量: 2362COI；乙型肝炎病毒 HBV-DNA: 2.54E＋7 IU/ml；肝功能：谷丙转氨酶(ALT): 94U/L，余正常；

2014年4月26日我院：乙肝病毒E抗体定量: 5.29COI，乙肝病毒E抗原定量: 988.3COI，乙肝表面抗原定量: 2559COI；乙型肝炎病毒 HBV-DNA: 9.44E＋6 IU/ml；甲胎蛋白(AFP)定量: 5.41ng/ml；肝功能：谷草转氨酶(AST): 97U/L，谷丙转氨酶(ALT): 257U/L；血常规，肾功能，电解质，血糖血脂正常；

中医诊断：肝着病

证候诊断：肝郁脾虚，湿热内阻

西医诊断：慢性中度乙型病毒性肝炎

治    法：疏肝健脾，清热利湿

处    方：

柴胡(饮片)10g　　　　　 白芍(饮片)15g　　　　　 枳壳(饮片)10g

茯苓(饮片)20g　　　　　 陈皮(饮片)10g　　　　　 炒白术(饮片)20g

太子参(饮片)15g　　　　 炙甘草(饮片)10g　　　　 淮山(饮片)20g

鸡内金(饮片)15g　　　　 蛇舌草(饮片)20g　　　　 丹参(饮片)15g

薏苡仁(饮片)30g　　　　 茵陈(饮片)20g　　　　　 田基黄(饮片)15g

心得体会：慢乙肝患者，感染乙肝湿热毒邪，内蕴肝胆，肝气郁结，肝失疏泄，中焦湿热不解，气机不畅，运化失常，四肢失养，故见乏力，纳差。舌质淡暗，苔薄黄，脉弦滑，证属肝郁脾虚，湿热内阻，药用四逆散疏肝理气，健脾祛湿，同时加用蛇舌草、田基黄、茵陈加强清热利湿；