患者姓名：程某某    性别：女      年龄：60岁

就诊日期：2023-08-13        

主 诉：发现HBsAg阳性多年，服用抗病毒药10余年。

现病史：乙肝病毒携带多年病史，2008年肝功异常开始服用拉米夫定抗病毒治疗，2015年停药后病毒反弹肝功异常开始服用阿德福韦至今。现感稍有疲倦乏力感，食欲一般，食多腹胀口干口苦口臭喜温饮寒温不避，脾气急缓解，无恶寒发热，大便稍烂、1天1-2次，无进行性消瘦，舌淡红暗红舌苔稍厚白脉弦滑。

既往史：乙肝病毒携带多年病史，2008年肝功异常开始服用拉米夫定抗病毒治疗，2015年停药后病毒反弹肝功异常开始服用阿德福韦至今。20230507改用集采TAF。否认糖尿病史，否认高血压病史，否认冠心病史。

体格检查：无肝病面容，胸前无蜘蛛痣无肝掌。腹部平坦，未见胃型及蠕动波。腹软，剑突下无压痛、反跳痛。未扪及包块。肝脾未触及，肠鸣音正常。

中医望、闻、切诊：神志清，精神可，面色萎黄，形体适中，毛发正常，无异常动作，面、足无水肿，舌淡红暗红舌苔稍厚白。舌下脉络未见异常。语言清晰，呼吸平稳，未闻及咳嗽、咳痰、嗳气、呕吐等异常声音，无口气腐臭，无特殊臭气触人。皮肤光滑有弹性，未及瘿、瘤、瘰及癓瘕痞块，脉弦滑。

辅助检查：20230101：松岗医院胸部CT平扫提示早期肝硬化

腹部彩超:肝实质回声增强增粗,余未见异常.

2023-05-12上腹部磁共振平扫+增强扫描(3.0T):肝S7小囊肿。胆囊底壁局部稍增厚，考虑胆囊腺肌症可能。右肾小囊肿。

20230809：血常规肝功肾功脂血糖基本正常。乙肝DNA:阴性；HBsAg0.0IU/ml-:,HBeAg:0.0,HBeAb:82+。腹部彩超:肝实质回声增强增粗,余未见异常.

西医诊断：1.乙肝后肝硬化 2.乙肝恢复期

中医诊断：肝著

症候辨证：肝郁脾虚证(气血不畅)

治    法：疏肝健脾，理气活血

处    方：

黄芪20g    麸炒白术30g  广藿香10g   北柴胡5g

醋香附10g   赤芍15g     甘草片10g   白花蛇舌草15g

溪黄草10g   茵陈10g    黄芩片10g   丹参20g

叶下珠10g   茯神30g    荷叶15g    制远志20g

黄连片9g   法半夏15g    蒸陈皮10g   党参15g

酒川牛膝10g 乌梅30g    细辛3g     炒白扁豆30g

共14剂，日一剂，水煎服。

20231106：复诊近来家事多，入眠可易醒难再眠梦多，余同前，舌脉同前。

处 方：前方基础上加“陈皮10g、豆蔻5g[后下]、莲子心10g”。14剂，日一剂，水煎服。