患者姓名： 吴某             性别： 男           出生日期：1957.2.19

就诊日期： 2015年08月4日  初诊、复诊          发病节气：大暑

主诉：腹胀伴双下肢浮肿1月余

现病史：患者有长期大量饮酒史，近一月余来患者出现腹胀，少许腹痛，无发热恶寒，伴有双下肢浮肿，尿少，纳差，无身目黄染，无胸闷气促，遂来我院门诊就诊，彩超提示考虑肝硬化声像改变并腹腔大量积液，胆囊壁增厚，胆囊炎声像，胆囊腔内低弱回声，考虑胆泥形成，脾大，现为求进一步诊治由门诊拟“肝硬化”收入院。最近体重减轻10余斤。

入院症见：精神差，腹胀，少许隐痛，无恶寒发热，嗳气反酸，无恶心呕血，食欲、睡眠差，大便欠畅，尿量偏少。

既往史：往有酒精肝炎、脂肪肝病史（具体不详），多次于珠海市人民医院住院治疗，未定期门诊随诊。有“颈椎血管瘤”病史，具体不详。否认高血压、糖尿病病史，预防接种史不详，无手术外伤中毒输血史。20余年来经常饮酒，约每日1斤半白酒。吸烟史多年，每天1包。

过敏史：否认药物及其他过敏史。

体格检查：慢性肝病面容，全身皮肤、巩膜无黄染，无斑疹出血点，肝掌阳性，胸前可见较多蜘蛛痣，腹膨隆，腹壁静脉曲张，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，包块未及，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。舌淡暗，苔黄腻，脉弦

辅助检查：2015-8-4我院查肝胆脾胰彩超提示考虑肝硬化声像改变并腹腔大量积液，胆囊壁增厚，胆囊炎声像，胆囊腔内低弱回声，考虑胆泥形成，脾大；泌尿系彩超：双肾、膀胱、前列腺彩超未见异常。

中医诊断：臌胀  

证候诊断：肝郁脾虚，湿热互结

西医诊断：酒精性肝硬化，失代偿期，大量腹腔积液

治    法：疏肝健脾，清热利湿，化瘀利水

处    方：　　　

茵陈15 茯苓15  猪苓15  泽泻10 

炒白术30 薏苡仁30 滑石30  厚朴10 

甘草10   陈皮10   法夏15  三棱10 

莪术10  鸡内金15 

心得体会：酒精性肝硬化患者，长年嗜酒成性，酒食伤胃，肝失条达，肝气郁结，气机运行失常，血行瘀滞，水湿、瘀血互结，双下肢水肿，为脾虚水湿运化失常，水湿下注所致，舌淡暗，苔黄腻，脉弦为肝郁脾虚，湿热互结表现。方用茵陈五苓散清热祛湿，利水消肿，加用滑石，甘草加强泻热利水，三棱，莪术化瘀退黄，陈皮，法夏，厚朴，鸡内金健脾助运，行气消胀，培土调中，以固后天之本。