患者姓名：  张某某             性别： 男          出生日期：1938.9.14

就诊日期： 2015年11月2日     初诊、复诊        发病节气：霜降

主诉：反复腹胀，尿少4余年，加重1周

现病史：患者及家属诉2010年11月无明显诱因出现呕血，黑便，于中大五院消化内科住院，诊断为肝硬化，上消化道出血，经止血护肝等治疗后，出血停止，但腹水增加，腹胀明显，经利尿，腹腔放液等治疗，病情好转出院。之后2011年，2013年患者两次因上消化道出血于中大五院，珠海市人民医院住院，经积极抑酸止血治疗后，出血稳定，但期间反复出现大量腹腔积液，小便少，经护肝利尿等治疗，腹水可消退，出院后长期间断口服利尿剂及中成药治疗，腹胀时有反复。2014年8月，患者受凉后开始出现发热，咳嗽咳痰，于我科住院诊断为肺部感染，经过抗感染，护肝利尿等治疗后，病情好转，之后于我科门诊口服中药；1周前，患者感腹胀尿少较前加重，现为求进一步治疗，遂来我院门诊就诊，并由门诊拟“隐源性肝硬化（失代偿期）”收入院。

入院时症见：精神欠佳，活动后乏力，腹胀，尿少，无发热咳嗽，无腹痛，无胸闷气促，无心悸，无恶心欲呕，纳眠欠佳，大便4-5次/日，小便量偏少，近期体重较前稍增加。 

既往史：1966年体检发现肝硬化病史，曾于广州军区总医院，香洲区人民医院等护肝治疗。有2型糖尿病10余年，目前自注赖脯胰岛素25R降糖，早6u，晚6u，血糖控制具体不详。有食管胃底静脉曲张病史。有冠心病，心衰病史，曾于2006年珠海市人民医院住院。否认高血压，慢性肾脏病史；否认肺结核、伤寒等传染病史；否认手术及输血史。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：慢性肝病面容，全身皮肤、巩膜无黄染，肝掌阴性，胸前未见蜘蛛痣，胸前无毛细血管扩张，腹稍隆，腹壁静脉无曲张，无明显压痛及反跳痛，肝脾胁下未及，Murphy征（－），麦氏点无压痛，肝肾区无叩击痛，移动性浊音弱阳性，肠鸣音稍活跃，双下肢无凹陷性浮肿。

辅助检查：2014-02-20中大五院：血常规：WBC：3.81×10e9/L，NEUT％：52.8%，RBC：3.41×10e12/L，HGB：98g/L，PLT：162×10e9/L；肝功能ALB/GLB（g/L）=30/48，ALT/AST（u/L）=36/59。肾功、电解质正常。凝血功能正常。AFP阴性。血糖6.73mmol/L。糖化血红蛋白6.2%。上腹部彩超：肝硬化，肝前迂曲管状结构，考虑脐静脉开放可能。胆囊壁稍厚并附壁小结石。少量腹腔积液。胰腺，脾脏未见明显异常。2014年8月我院：血常规：WBC7.41  10E9/L ，NEUT% 66.4 %，NEUT4.92  10E9/L，Hb 124g/L，PLT 156  10E9/L；肿瘤六项：CE定量 5.44 ng/ml。肝功能：AST 45 U/L，GGT196.5 U/L， ALP 127 U/L，ALB30.1 g/L。心脏彩超：二尖瓣、三尖瓣返流（轻度）。上腹部，泌尿系彩超：肝硬化声像，胆囊壁增厚，脾大，胰未见明显异常，腹水（大量）。前列腺增生，右肾囊肿52mm×45mm，左肾、膀胱未见明显异常。24h动态心电图：窦性心律，交界性心律，频发室性早搏，二联律，三联律，偶见房早未下传，房性心动过速。

中医诊断：鼓胀  

证候诊断：肝郁脾虚，湿瘀互结

西医诊断：1.隐源性肝硬化（失代偿期）2.2型糖尿病3.冠心病 不稳定型心绞痛 心功能2级4.心律失常-频发室性早搏，房性心动过速

治    法：疏肝健脾，祛湿化瘀利水

处    方：　　　

炙鳖甲30 三棱10 莪术10 丹参15

神曲15 白芍15 柴胡10 郁金10甘草10

炒白术15 茯苓20 陈皮10 白茅根30

茵陈10 泽泻10薏苡仁30 车前子15

桂枝5

心得体会：老年男性，肝硬化病史多年，反复出现腹胀，尿少，B超提示肝硬化，当属中医“臌胀”范畴。本病源于患者肝肾亏损，气机郁滞，肝失条达，肝胆失疏泄，脾胃受损，水湿气机运化失常，血行瘀滞，水湿、瘀血互结腹中所致。腹胀，尿少为中焦气机不畅，膀胱气化失常，水湿下注所致。食欲，睡眠差，为脾虚气血亏虚之象。舌淡暗，苔白腻，脉弦细为肝郁脾虚，湿瘀互结表现。方中炙鳖甲，三棱，莪术，丹参等化瘀通络，泽泻，车前子，薏苡仁渗湿利水消肿，白茅根，白芍利水滋阴，祛邪而不伤正，佐少量桂枝助膀胱气化，则津行得畅，茵陈防湿久化热，炒白术，茯苓，陈皮，神曲健脾和胃，滋气血生化之源，以培后天之本。