患者姓名：黄某  性别：女     年龄：35岁

就诊日期：2023-10-22        

主    诉：发现肝功异常半月余

现 病 史：感冒后发现肝功异常半月余，现感疲倦乏力，无肝区隐痛，纳眠一般，晨起口苦，大便烂，尿稍黄，皮肤痒，平素晚睡，月经量减少血块不多.

既 往 史：否认糖尿病史，否认高血压病史，否认冠心病史；否认药物过敏史。否认药物过敏史。否认药物过敏史。

体格检查：无肝病面容，胸前无蜘蛛痣,无肝掌。腹部平坦，未见胃型及蠕动波。腹软，剑突下无压痛、反跳痛。未扪及包块。肝脾未触及，肠鸣音正常。

中医望、闻、切诊：神志清，精神可，面色正常，形体适中，毛发正常，无异常动作，面、足无水肿，，舌暗红舌苔薄白.舌下脉络未见异常。语言清晰，呼吸平稳，未闻及咳嗽、咳痰、嗳气、呕吐等异常声音，无口气腐臭，无特殊臭气触人。皮肤光滑有弹性，未及瘿、瘤、瘰及癓瘕痞块，脉弦细。

辅助检查：

2023-10-08肝胆脾胰、门静脉(空腹):肝右叶实性结节，考虑血管瘤可能，其他病变待排。胆、脾、胰、门静脉未见明显异常声像。

2023-10-08 戊肝病毒IgG抗体(HEV-IgG) 16.555S/Co↑(HEV-IgM) 0.933 。甲乙丙肝炎病毒均阴性。HBsAb：127IU

2023-10-22 (ALT) 56↑。(AST) 53 (GGT) 138

2023-11-01 (ALT) 16。(AST) 33 (GGT) 101

西医诊断：1、肝功能检查的异常结果2、肝占位性病变(待查)

中医诊断：肝积

症候辨证：肝郁脾虚证

治    法：疏肝解郁，健脾祛湿

处    方：

北柴胡10g    黄芩片10g    郁金15g    芦根15g

茯苓20g     麸炒白术20g   黄柏5g     溪黄草10g

白花蛇舌草20g  赤芍15g      黄芪20g    鸡骨草20g

炙甘草10g    大枣10g      炒莱菔子15g  当归10g

茵陈20g     陈皮10g      三七粉6g[冲服]

共8剂，日一剂，水煎服。

20231101：二诊：每天不晚睡，服药后上症均明显缓解。

处方：继续予前方巩固治疗，8剂。日一剂，水煎服。