患者姓名：陈某某     性别：男      年龄：9岁

就诊日期：2023-09-24      

主   诉：频繁眨眼、眼干目痒2年余，加重1周

现病史：频繁眨眼、眼干目痒2年余，加重1周，脾气急，大便成条、1天1次，口干喜饮冷，无腹胀，无咽痛咽痒，汗多，夜寐不安，食欲一般，喜食蔬菜.

既往史：否认肺结核、高血压、冠心病、糖尿病等,否认外伤/手术史。无过敏史,预防接种史不详

体格检查:无特殊

中医望、闻、切诊：神志清，精神可，面色正常，形体适中，毛发正常，无异常动作，面、足无水肿，舌红明显苔薄白，舌下脉络未见异常。语言清晰，呼吸平稳，未闻及咳嗽、咳痰、嗳气、呕吐等异常声音，无口气腐臭，无特殊臭气触人。皮肤光滑有弹性，未及瘿、瘤、瘰及癓瘕痞块，脉细。

辅助检查： 暂缺

西医诊断:干眼症

中医诊断：干眼症

症候辨证：肝郁脾虚证(肝火上炎)

治    法：疏肝健脾，清热泻火

处    方：

当归5g    生地黄10g   火麻仁5g    麸炒枳壳5g

姜厚朴5g   北柴胡5g    百合10g    麦冬5g

菊花5g    地骨皮5g    桑白皮5g   枸杞子10g

合欢皮5g   炒栀子5g    赤芍5g     牡丹皮5g

芦根5g    夏枯草5g       

共6剂，日一剂，水煎服。

20231002：二诊：服药后眨眼、眼干咽痒明显缓解至之前的30%，症均有所缓解。

处方：前方治疗有效，继续予前方治疗，6剂，日一剂，水煎服。

20231015：三诊：服药后上症继续缓解，继前治疗。

处方：继续予前方巩固治疗，6剂，日一剂，水煎服。