患者姓名：王某某      性别：男      年龄：58岁

就诊日期：2023-08-22  

主诉：胃脘部痞满不适1年余。

现病史：胃脘痞满不适1年余，现晨起咽部痰粘不适少许黄痰，脘腹痞满，嗳气，食欲可，口渴不苦无口臭喜饮温饮冷后上腹不适，大便成条、1天1-2次，稍怕冷，脾气急。不食辛辣。

既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认有糖尿病、高血压病史、冠心病史，否认药物过敏史。

体格检查：全腹无压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性，肝区叩击痛阴性；

中医望、闻、切诊：神志清，精神可，面色正常。形体适中，毛发正常，无异常动作，面、足无水肿，舌淡红尖红舌苔稍厚白欠润。语言清晰，呼吸平稳，未闻及咳嗽、咳痰、嗳气、呕吐等异常声音，无口气腐臭，无特殊臭气触人。皮肤光滑有弹性，未及瘿、瘤、瘰及癓瘕痞块，脉弦滑。

辅助检查： 2022-10-14胸部CT平扫:与2021-06-11CT对比：1.右肺中叶内段、左肺上叶下舌段少许慢性炎症，同前相仿。2.双肺多发炎性肉芽肿，双肺散在钙化灶，同前相仿。3.主动脉硬化。4.考虑右侧第6肋骨腋段陈旧性骨折可能，请结合临床。附见：考虑肝S8、S1囊肿可能。 

西医诊断：腹胀

中医诊断  脘痞

症候辨证：肝郁脾虚证

治    法：疏肝解郁，理气健脾

处    方：

黄芪20g   酒川牛膝10g  合欢皮10g   黄芩片10g

姜厚朴15g  桔梗10g    茯苓20g    姜半夏15g

炙甘草10g  赤芍15g    麸炒枳壳5g   醋香附15g

醋延胡索15g 蒸陈皮10g   麸炒白术20g  旋覆花10g

当归10g    党参15g    海螵蛸30g    北柴胡10g

干姜10g   黄连片9g   白术30g   桂枝5g

黑枣10g           

共6剂，日一剂，水煎服。

20230830二诊：服药后上症缓解，继前治疗。

处方：继续予前方巩固治疗。6剂日一剂，水煎服。