患者姓名：陈某某      性别：女       年龄：64岁

就诊日期：2023-10-11   

主  诉：胃脘部疼痛痞满不适多年。

现病史：胃脘疼痛痞满不适多年，现脘腹痞满，闷塞不舒，胸膈满闷，偶晕无头重如裹，偶身重肢倦，嗳气，饮食可，口干口苦口臭喜温饮，大便粘、1-3天1次，脾气急，入眠难。

既往史：202206胃镜下胃息肉切除术。否认肝炎、结核等传染病史，否认有糖尿病、高血压病史、冠心病史，否认药物过敏史。

体格检查:全腹无压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性，肝区叩击痛阴性；

中医望、闻、切诊：神志清，精神可，面色正常，形体适中，毛发正常，无异常动作，面、足无水肿，舌淡红尖红舌苔薄白。语言清晰，呼吸平稳，未闻及咳嗽、咳痰、嗳气、呕吐等异常声音，无特殊臭气触人。皮肤光滑有弹性，未及瘿、瘤、瘰及癓瘕痞块，脉弦细。

辅助检查：暂缺

西医诊断：1、腹痛2、脘痞

中医诊断：脘痞

症候辨证：肝郁脾虚证

治    法：疏肝解郁，理气健脾

处    方：

黄芪20g     酒川牛膝10g   合欢皮10g   黄芩片10g

姜厚朴15g    桔梗10g      茯苓20g    法半夏15g

炙甘草10g    赤芍15g      麸炒枳壳10g  醋香附15g

醋延胡索15g  麸炒白术20g   旋覆花10g   当归15g

党参15g   海螵蛸30g      北柴胡10g  三七粉6g[冲服]

陈皮10g   佛手10g       木香10g                     

共 6剂，日一剂，水煎服。

20231031：二诊：身重肢倦改善，大便成条，日一次。仍上腹胀，余同前。

处方：前方治疗有效，继续予前方治疗。共6剂，日一剂，水煎服。

20231108：三诊：服药后上腹胀痞满基本消失，余症继续缓解继前治疗。

处方：继续予前方巩固治疗。共6剂，日一剂，水煎服。