患者姓名：谢某某     性别：男    年龄：55岁

就诊日期：2020-06-11

主  诉 ：反复上胀痛2年余

现病史:反复上胀痛2年余，疼痛无放射，无恶心、呕吐，无发热、畏寒。食欲可，喜温饮，大便1次/日，粘稠。胃镜提示;慢性活动性胃炎伴肠化;。口腔异味，上腹胀明显加重1月，伴嗳气、恶心，嗳气后上腹胀减轻，有时左下腹胀，肛门排气后症状减轻。脾气可，入眠难。舌暗红有瘀斑，苔白稍厚，脉弦滑。

既往史：无特殊。否认肝炎、胆结石病史。否认药物过敏史。 

流行病学史: 发病前14天内无武汉市及周边地区,或其他有病例报告社区旅行史或居住史;发病前14天内未与新冠肺炎感染者(核酸监测阳性)接触;发病前14天内未接触过来自武汉市及周边地区,或或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状患者;无聚集性发病;未经过省级交通入口排查;社区排查无特殊;其他:无。  

西医诊断：慢性胃炎

中医诊断：脘痞

症候辨证：肝郁脾虚，寒热错杂

治    法：疏肝解郁，健脾和胃

处    方：

桂枝颗粒6g     柴胡颗粒6g      合欢皮颗粒10g 

炒莱菔子颗粒12g  党参颗粒18g     豆蔻颗粒5g    

黄芩颗粒10g      黄连颗粒5g     麸炒枳壳颗粒8g 

旋覆花颗粒6g    川牛膝颗粒8g   大枣颗粒12g 

白及颗粒10g     海螵蛸颗粒15g   三七颗粒10g   

蒲黄颗粒10g   茯苓颗粒15g     法半夏颗粒12g  

陈皮颗粒10g     炙甘草颗粒10g   姜厚朴颗粒15g

干姜颗粒10g  

共 6剂，日一剂，水冲服。

20200624：二诊：服药后上症缓解。入眠难、易腰痠腿软怕冷。舌苔较前薄白。

处方：前方治疗有效，继续予前方治疗。共6剂，日一剂，水冲服。