患者姓名：郝某某    性别：男     年龄：25岁

就诊日期：2023-07-19   

主诉：脱发多年，体检发现肺小结节10天。

现病史：脱发多年，体检发现肺小结节10天。患者易脱发、偏油，手足心汗多，无畏寒发热，晨起口干无口苦口臭喜温饮饮冷后上腹不适，怕热，无头晕头痛，无腹胀腹痛，饮食正常，脾气不急易心烦，晚睡睡眠可，晨起小便黄.    

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认手术、中毒、外伤、输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。无烟酒嗜好。

体格检查：心肺腹（-），肾区无叩击痛。  血压：122/78mmHg

中医望、闻、切诊：神志清，精神可，形体适中，毛发正常，无异常动作，面、足无水肿，舌偏红尖红舌苔稍厚白语言清晰，呼吸平稳，未闻及咳嗽、咳痰、嗳气、呕吐等异常声音，无口气腐臭，无特殊臭气触人。皮肤光滑有弹性，未及瘿、瘤、瘰及癓瘕痞块，脉弦滑。

辅助检查：  2023-07-06低剂量胸部CT平扫:右肺上叶尖段(序列5，图像126-131)炎性肉芽肿，大小约为3mm×2mm。右肺上叶前段(序列5，图像238-242)钙化灶，大小约为3mm×3mm。

西医诊断：1、脱发2、肺结节病

中医诊断：脱发

症候辨证：肝郁脾虚证(湿热)

治    法：疏肝解郁，健脾祛湿

处    方：

黄芩片10g    甘草片10g     蒸陈皮10g    茯苓20g

合欢皮15g    橘核20g       丝瓜络15g    炒僵蚕15g

牡蛎50g     赤芍10g      皂角刺20g    麸炒白术30g

麸炒苍术10g    炒白芍5g    北柴胡10g    醋郁金15g

党参15g       黄柏10g    三七粉6g[冲服]    当归10g

路路通15g     醋香附15g    佛手10g    薏苡仁30g

酒女贞子20g    山药30g    法半夏20g

共7剂，日一剂，水煎服。

20230820二诊：服药后自觉手足心汗减少，余基本同前，继前治疗。 

处方:前方治疗有效，继续予前方巩固治疗。7剂，日一剂，水煎服。