患者姓名：张某某       性别：男     年龄：54岁

就诊日期：2023-07-02    

主诉：大便烂、次数多1年余。

现病史：大便烂、次数多1年余，无反酸，无恶心、呕吐，无明显腹痛，腹胀不明显，食欲可，脾气急，偶有口臭无口干口苦，喜温饮，饮冷后易腹泻，大便粘烂、1日1-3次，无晚睡，夜尿多。

既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认有高血压、糖尿病、冠心病史，否认药物过敏史。

体格检查：腹部平坦，未见胃型及蠕动波。腹软，剑突下无压痛、反跳痛。未扪及包块。肝脾未触及，肠鸣音正常。

中医望、闻、切诊：神志清，精神可，形体适中，毛发正常，无异常动作，面、足无水肿，舌苔稍厚白舌淡红尖红。语言清晰，呼吸平稳，未闻及咳嗽、咳痰、嗳气、呕吐等异常声音，无特殊臭气触人。皮肤光滑有弹性，未及瘿、瘤、瘰及癓瘕痞块，脉弦滑。

辅助检查： 暂无

西医诊断：1、肠易激综合征伴有腹泻2、腹泻3、肝郁脾虚证(肝火湿热)

中医诊断：泄泻

症候辨证：肝郁脾虚证

治    法：疏肝解郁，健脾止泻

处    方：

法半夏15g   姜厚朴10g   茯苓30g    桔梗10g

广藿香10g   炙甘草10g   黄芩片10g   炒白扁豆30g

莲子30g     蒸陈皮10g   葛根20g    黄连片6g

党参15g    山药30g      麸炒白术20g  麸炒苍术10g

黄柏10g  北柴胡10g     共6剂，日一剂，水煎服。

20230806：二诊：上次服药后上症均明显缓解。近来食生冷后大便烂、腹胀腹痛，嗳气矢气后可缓解，天气热易醒，稍红尖红舌苔稍厚白脉弦滑。

处方：原发基础上增加“桂枝5g，黑枣10，干姜5g”共6剂，日一剂，水煎服。