患者姓名：叶某       性别：男     年龄：26岁

就诊日期：2020-04-02

主  诉： 腹泻2-3次/日2年余。

现病史:腹泻2-3次/日2年余，大便烂、常伴粘液、有腹痛后重感，腹部怕冷。平素性情急躁，易激动伴有胸闷胀痛，嗳气食可，情绪波动后容易发作，易汗出。晚上晚睡，易醒，久坐腰痠。舌淡薄白舌尖红稍红，脉弦。

既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认有糖尿病、高血压病史、冠心病史，否认药物过敏史。   

体格检查：

体格检查 心肺（-），腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，余腹无压痛及反跳痛，肾区无叩击痛。

西医诊断：腹泻

中医诊断：泄泻

症候辨证：肝气犯脾，脾虚气滞

治    法：疏肝健脾，理气止泻

处    方：

甘草颗粒10g       党参颗粒15g      麸炒白术颗粒20g  

麸炒苍术颗粒15g  麸炒枳壳颗粒6g  茯苓颗粒20g 

桂枝颗粒3g        黄连颗粒5g       黄芩颗粒8g  

牛膝颗粒15g       肉豆蔻颗粒9g    肉桂颗粒6g  

砂仁颗粒6g        山药颗粒15g       盐补骨脂颗粒20g  

盐杜仲颗粒15g    煅龙骨颗粒60g   糯稻根颗粒30g 

炒白扁豆颗粒15g     柴胡颗粒9g     炒白芍颗粒8g

炒鸡内金颗粒12g  麸炒薏苡仁颗粒20g 

共6剂，日一剂，水冲服。

20200420：二诊：服药后大便成条、1日1-2次，无里急后重感，腰痠缓解，仍休息欠佳后汗多。

处方：继续予前方巩固治疗。共6剂，日一剂，水冲服。