患者姓名：周某某   性别：女     年龄：32岁

就诊日期：2023-07-20  

主诉：腰背反复疼痛3年余。

现病史：现无屈伸不利，腰膝酸软，既往不怕冷近来畏寒怕冷，脾气急，口干口苦既往喜凉饮近来喜温饮、夜间明显，易心烦，大便干、5-7天1次，入眠难，月经量少暗、少许血块，服中药后少许痤疮。 

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病、肾病等慢性病史，否认结核、肝炎等传染病史，无过敏史，预防接种史不详。

中医望、闻、切诊：神志清，精神可，形体适中，毛发正常，无异常动作，面、足无水肿，舌淡红尖红舌苔薄白。语言清晰，呼吸平稳，未闻及咳嗽、咳痰、嗳气、呕吐等异常声音，无口气腐臭，无特殊臭气触人。皮肤光滑有弹性，未及瘿、瘤、瘰及癓瘕痞块，脉弦细。

辅助检查： 暂无

西医诊断：1.腰痛 2.便秘

中医诊断  腰痹

症候辨证：肝郁脾虚证

治    法：疏肝健脾，通络止痛

处    方：

酒川芎10g   黄柏10g   丝瓜络15g   路路通15g

生地黄30g   威灵仙15g  葛根20g    熟大黄5g

醋延胡索15g  醋香附[15g  白术40g    羌活10g

独活10g    炙甘草10g  当归10g    火麻仁40g

桂枝5g    酒川牛膝10g  盐牛膝20g   麦冬20g

姜厚朴15g

 共6剂，日一剂，水煎服。

20230726二诊：服药后腰痛、脾气急、口干口苦口臭缓解，大便干结秘、2天1次，夜尿1次，余同前继前治疗。

处方：前方基础上加“大黄(生)5g[后下]”，10剂，日一剂，水煎服。

20230806：三诊：服药后自觉基本同前，继前治疗。

处方：守二诊方继续巩固治疗。12剂，日一剂，水煎服。

20230831：四诊:经行量少血块不多、乳房胀痛痤疮增多，周身痠痛，大便粘秘、1天1次，无夜尿，余同前继前治疗。

处方：前方基础上加“ 党参15g、白芷20g、皂角刺20g、葛根20g”，14剂，日一剂，水煎服。