患者姓名：彭某    性别：男   年龄：81岁

就诊日期：2023-07-09    

主诉：下肢疲乏，慢乙肝、肝癌术后。     

现病史：患者30年前首次发现HBsAg阳性，肝功能正常，无症状.2012年出现肝功能不正常,开始应用恩替卡韦抗病毒治疗。2016年4月检查HBV DNA<5.0E+02，HBsAg(+),HBeAg(-).对药物耐受良好,无症状.2017-10在宝安人民医院老年科住院治疗,化验结果均正常。 2018-6在宝安人民医院诊断为肝细胞癌,在深圳市人民医院行4次介入，1次消融手术， 2018-12在市人民医院行底次射频消融,今日复诊。 2019-2在深圳市人民医院性介入手术治疗， 2019-4行介入治疗，2019-10在市人民医院行TACE手术 ，2020-01在市人民医院行TACE手术。眼干涩，自觉基本同前继前治疗。

既往史：无输血或血制品史，否认饮酒史；有高血压、心脏病、有糖尿病史；否认过敏史。家族中未发现乙型肝炎。

体格检查：血压：112/78mmHg

中医望、闻、切诊：神志清，精神可，面色萎黄，形体适中，毛发正常，无异常动作，面、足无水肿，舌质偏红尖红，苔稍厚白  ，舌下脉络未见异常。语言清晰，呼吸平稳，未闻及咳嗽、咳痰、嗳气、呕吐等异常声音，无口气腐臭，无特殊臭气触人。皮肤光滑有弹性，未及瘿、瘤、瘰及癓瘕痞块，脉 弦滑。

辅助检查：2022-06-29：MR：对比2021-04-23片： 1.肝S3病灶，同前相仿，不除外肝癌子灶可能，请结合AFP结果并复查。肝S4/5/8、S6/7多发病灶，符合肝癌介入治疗术后改变，未见明确异常强化。同前相仿，建议复查。肝内胆管扩张。 2.胆囊显示不清。副脾。

中医诊断：肝积

症候辨证：肝郁脾虚证(痰瘀互结证)

西医诊断：1、肝恶性肿瘤(TACE后)2、便秘3、重度骨质疏松4、结膜炎

治    法：疏肝健脾，祛痰化瘀，解毒散结

处    方：

薄荷5g       茯苓15g     火麻仁30g    姜厚朴15g

甘草片5g     赤芍15g      白芷15g     黄芩片10g

熟大黄5g     炒白芍10g    白术40g      当归10g

北柴胡10g    牡丹皮5g     炒栀子5g     生地黄15g

白花蛇舌草20g    溪黄草15g    虎杖15g      叶下珠20g

共14剂，水煎服，日一剂

2023-07-29二诊：眼干涩，自觉基本同前继前治疗。

处方：继续予前方巩固治疗。14剂，水煎服，日一剂