患者姓名：古某           性别：男               出生日期：1984-04-23

就诊日期：2015-04-28     初诊、复诊              发病节气：谷雨

主诉：乏力，纳差，腹胀，身目尿黄半月余。

现病史：患者自诉半月前开始出现乏力，纳差，上腹部胀满，身目尿黄，偶有恶心呕吐，无厌油，无腹痛，无恶寒发热，无肌肉酸痛，无鼻塞流涕，无咽喉肿痛，自服中药治疗后，症状无明显缓解，遂今日于我院复查肝功能：直接胆红素(DBIL): 217.6umol/L,总胆红素(TBIL): 263.1 ↑umol/L,总胆汁酸(TBA): 245umol/L,碱性磷酸酶(ALP): 157U/L,γ-谷氨酰基转移酶（GGT): 311.9U/L,谷草转氨酶(AST): 339U/L,谷丙转氨酶(ALT): 1158U/L，为进一步系统诊治，由门诊拟“黄疸查因” 收治入院。

入院症见：精神欠佳，乏力，纳差，腹胀，身目尿黄，偶有恶心呕吐，无皮肤瘙痒，无恶寒发热，无肌肉酸痛，无鼻塞流涕，无咽喉肿痛，稍口干不苦，大便2次/日，质偏烂，尿色深黄，眠差。起病以来未解陶土样大便，近期体重无明显变化。

既往史：发现高血压病半年，血压最高240/120mmHg，曾于中大五院住院，诊断为短暂性脑缺血发作，高血压病3级，目前口服氨氯地平、厄贝沙坦，倍他乐克降压，血压控制尚可；否认冠心病、糖尿病病史；否认肺结核、伤寒等传染病病史；否认外伤、中毒、输血史；否认手术史。预防接种史不详。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：全身皮肤、巩膜重度黄染，无斑疹、出血点，肝掌阴性，腹平软，无明显压痛，无反跳痛，全腹未及包块，肝脾肋下未及，Murphy征（－），麦氏点无压痛，肝区叩痛阳性，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。舌质淡暗，苔黄白，脉弦。

辅助检查：2015年4月28日我院：肝功能：直接胆红素(DBIL): 217.6umol/L,总胆红素(TBIL): 263.1 ↑umol/L,总胆汁酸(TBA): 245umol/L,碱性磷酸酶(ALP): 157U/L,γ-谷氨酰基转移酶（GGT): 311.9U/L,谷草转氨酶(AST): 339U/L,谷丙转氨酶(ALT): 1158U/L

中医诊断：黄疸-阳黄 

证候诊断：阳黄-湿重于热

西医诊断：1.亚急性肝衰竭 2.高血压3级 (很高危组)

治    法：健脾化湿，清热化瘀退黄

处    方：

茵陈(饮片)30g　　　　　 枳壳(饮片)10g　　　　　 茯苓(饮片)20g

陈皮(饮片)10g　　　　　 炒白术(饮片)20g　　　　 猪苓(饮片)15g

鸡内金(饮片)15g　　　　 丹参(饮片)15g　　　　　 炒麦芽(饮片)15g

泽泻(饮片)15g　　　　　 薏苡仁(饮片)30g　　　　 蛇舌草(饮片)30g

赤芍(饮片)10g　　　　　 田基黄(饮片)15g　　　　 郁金(饮片)15g

淮山(饮片)20g　

心得体会：患者以“乏力，纳差，腹胀，身目尿黄”为主症，起病较急，当属中医“黄疸病-阳黄”范畴，缘于湿热交蒸于肝胆，以致肝失疏泄，胆汁不循常道，胆汁外溢，浸淫皮肤，上犯目窍，下流膀胱所致；脾胃损伤，脾失健运，四肢受困，故见乏力，纳差，腹胀；结合舌苔脉象，考虑阳黄-湿重于热，方用茵陈五苓散，方中茵陈为清热利湿退黄要药，茯苓，猪苓，泽泻，白术健脾渗湿，给湿邪以出路，湿去黄易退，同时加用田基黄，蛇舌草清热解毒，防止湿邪化热，上攻心营而传变为急黄；“见肝之病，知肝传脾”，纳差，腹胀，恶心欲呕，予淮山，鸡内金，炒麦芽，薏仁等健脾助运，促进脾胃功能恢复，配伍丹参，郁金化瘀利胆，促进黄疸消退。