患者姓名： 谢某某             性别：男            出生日期：1986.6.24

就诊日期： 2015年9月11日    初诊、复诊         发病节气：白露

主诉：发现乙肝表面抗原阳性20余年，乏力，纳差2月余。

现病史：患者20余年前体检发现乙肝表面抗原阳性，查肝功能正常,自觉无明显不适，间断自服护肝药物治疗（具体不详）。2015年7月，患者无明显诱因出现乏力，纳差，就诊于珠海市第二人民医院,查HBsAg(+),HBcAb(+),乙肝DNA定量：2.27*107IU/ml。肝功能：ALT:62U/L,AST:68U/L, TBIL:7.38umol/L，肝胆脾胰B超未见明显异常，口服肝必复软胶囊，苦参素片，水飞蓟宾葡甲胺片护肝治疗1月后，复查转氨酶有所下降。1周前患者感乏力纳差较前加重，于我院门诊查转氨酶较前明显升高，现为求进一步诊治，由门诊拟“慢乙肝（中度）”收入院。

入院症见：乏力，纳差，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无发热恶寒，无头痛咽痛，无关节肌肉酸痛，无咳嗽咳痰，无口干口苦，睡眠正常，大小便调。近期体重无明显减轻。

既往史：否认高血压、肾病、糖尿病等病史，否认结核、伤寒等传染病史，预防接种史不详。无外伤、中毒、输血史。

过敏史：未发现药物及食物过敏史。

体格检查：全身皮肤、巩膜无黄染，无斑疹、出血点，肝掌阴性，未见蜘蛛痣，胸前轻度毛细血管扩张，腹平软，腹壁静脉无曲张，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝浊音界正常，肝区叩痛阳性，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。舌质淡暗，苔黄腻，脉弦数

辅助检查：2015年7月珠海市第二人民医院：ALT:62U/L,AST:68U/L,ALB: 47.3g/L,TBIL:7.38umol/L,DBIL:2.37umol/L.肝胆脾胰B超未见明显异常。HBV－DNA定量2.27×107 IU/毫升

2015年9月3日广东省中医院珠海医院：ALT:421U/L, AST:139U/L, TBIL:17.0umol/L,DBIL:5.6umol/L, GGT:101.5U/L。乙肝五项：HBsAg 1710 COI（+），HbeAg1381COI（-）。

中医诊断：肝著

证候诊断：脾虚湿热夹瘀

西医诊断：病毒性肝炎（乙型），慢性（中度）

治    法：健脾清热利湿，化瘀通络

处    方：　　　

柴胡 10 白芍15 枳壳10 茯苓15 

山药15 丹参15 郁金15 薏苡仁15 

蛇舌草15 炒白术15 党参15 赤芍15

炒二芽各15 鸡内金15 茵陈15

心得体会：慢乙肝患者，感染乙肝毒邪，以“乏力，纳差”为主症，当属中医“肝著”范畴。本病缘于患者感受湿热邪毒，内蕴肝胆，肝气郁结，肝失疏泄，中焦湿热不解，气机不畅，运化失常，故见乏力，纳差。舌质淡暗，苔黄腻，脉弦数为脾虚湿热夹瘀之象。方用四逆散为基础，疏肝行气，加用炒白术，党参，炒二芽各，鸡内金健脾益气，蛇舌草，茵陈清利肝胆湿热，丹参，郁金化瘀通络，全方虚补实泻，乃收良效。