患者姓名：高某   性别：男   年龄：32岁

就诊日期：2023-08-13    

主诉：感染新冠病毒后乏力，短气心悸7月。  

现病史：感染新冠病毒后乏力，短气心悸7月，不咳嗽，疲乏明显，易出现发作性有意识、短暂无知觉、无法动作的状况，工作压力大脾气急，口干不苦无口臭喜温饮寒温不避，大便成条、1天1次，眠可。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认手术、中毒、外伤、输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。无烟酒嗜好。

体格检查：心肺查体无异常，全腹无压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性，肝区叩击痛阴性    血压：血压：122/80mmHg

中医望、闻、切诊：神志清，精神可，形体适中，毛发正常，无异常动作，面、足无水肿，舌淡红尖红舌苔薄白。语言清晰，呼吸平稳，未闻及咳嗽、咳痰、嗳气、呕吐等异常声音，无口气腐臭，无特殊臭气触人。皮肤光滑有弹性，未及瘿、瘤、瘰及癓瘕痞块，脉弦细。

辅助检查： 暂无

西医诊断：疲乏综合征

中医诊断：乏力

症候辨证：肝郁脾虚证

治    法：疏肝解郁，健脾益气

处    方：

合欢皮15g    枸杞子20g  百合20g    当归10g

山药20g    炒白芍5g  生地黄20g    黄芪30g

甘草片10g    黄芩片10g  麸炒白术20g  北柴胡10g

麸炒枳实10g  人参片5g[另煎] 茯苓15g  五指毛桃20g  

共6剂，日一剂，水煎服。

20230827二诊：服药后乏力、心悸短气，症状缓解，无明显口干口苦，继前治疗。

处方：前方治疗有效，继续予前方巩固治疗。7剂，日一剂，水煎服。

20231015：三诊：服药后乏力明显改善，心悸短气好转，但近来偶发不自主手抖，无口干口苦等，大便成条，1天1次，睡眠可，舌淡红暗，苔薄白，脉弦细。

处方:前方基础上加“酒川芎15g、丝瓜络15g、防风15g、赭石30g”7剂，日一剂，水煎服。