患者姓名：李某某  性别： 女   年龄：45岁

就诊日期：2023-07-31   

主    诉：反复咳嗽1周余。

现病史：1周前游泳受凉后咳嗽黄痰、低热头痛、服用拜复乐6天好转，现感咽痒不痛咳嗽，有少许白稠痰，不怕冷，不易感冒，汗多，困重易疲乏，食欲可，大便成条、1天1次，口干无口苦喜饮冷，脾气急，不晚睡入眠难易早醒。

既往史：糖尿病病史已服药，否认高血压病史、冠心病史，否认药物过敏史。

体格检查：神志清楚，咽稍充血，双侧扁桃体I度肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心律齐，各心音区未闻及杂音。舌红,苔中间略黄腻,脉弦大.

中医望闻切诊:神志清，精神可，形体适中，毛发正常，无异常动作，面、足无水肿，舌苔稍厚白后部花剥苔脉弦滑。舌下脉络未见异常。语言清晰，呼吸平稳，未闻及咳嗽、咳痰、嗳气、呕吐等异常声音，无口气腐臭，无特殊臭气触人。皮肤光滑有弹性，未及瘿、瘤、瘰及癓瘕痞块，脉弦滑。

辅助检查：2023-07-31胸部CT平扫:对比2022-10-03前片:原双肺下叶渗出基本吸收。右肺中叶内侧段、左肺下叶前内基底段少许慢性炎症；双肺多发结节，考虑炎性肉芽肿及钙化灶；大致同前。附见：脂肪肝。血压：122/78mmHg

中医诊断 ：咳嗽

症候辨证：风邪犯肺证(肝火痰湿)

西医诊断：上呼吸道感染

治    法：清热解表，化痰止咳

处    方：

蒸陈皮10g        燀苦杏仁15g       茯苓20g           法半夏15g

前胡20g          桔梗10g           黄芩片10g         麸炒枳壳10g

酒川牛膝10g      蜜麻黄10g         旋覆花10g         生石膏30g

北柴胡10g        炙甘草10g         马勃10g[包煎]     蝉蜕10g

射干15g          蜜紫菀20g         赤芍15g           醋郁金10g

干鱼腥草15g      蒲公英15g         生地黄15g         百合20g

川贝母10g[冲服]    广藿香10g        黑枣10g

共5剂，日一剂，水煎服。

 20230804二诊：服药后上症明显缓解，仍汗多、稍怕冷，舌苔较前薄白花剥苔消失。

处 方：前方基础上配伍玉屏风散 “黄芪20g，防风10g ，麸炒白术20g” 。共5剂，日一剂，水煎服。