患者姓名：王某某    性别：女     年龄：45岁

就诊日期：2023-07-11    

主诉：反复上腹胀痛2年余。

现病史：反复上腹胀痛2年余。以腹胀为主，脾气急，大便成条、1天1次，口臭口干不苦喜温饮寒温不避，晨起眼胀眼干，怕热，入眠难易早醒，月经可。

既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认有糖尿病、高血压病史、冠心病史，否认药物过敏史。

体格检查：心肺查体无异常，全腹无压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性，肝区叩击痛阴性

中医望、闻、切诊：神志清，精神可，形体适中，毛发正常，无异常动作，面、足无水肿，，舌淡红尖红苔薄白.语言清晰，呼吸平稳，未闻及咳嗽、咳痰、嗳气、呕吐等异常声音，无特殊臭气触人。皮肤光滑有弹性，未及瘿、瘤、瘰及癓瘕痞块，脉弦细。

辅助检查： 2020-03-03：CT：右肺上叶尖段陈旧性肺结核。2020-06-16:甲功8项:甲过抗:194,余正常。血清铁蛋白:5.21,地中海贫血基因全套均阴性。HP:111/78mmHg。

西医诊断：腹痛

中医诊断  脘痞

症候辨证：肝郁脾虚证(肝火湿热)

治    法：疏肝健脾理气，清热祛湿

处    方：

熟大黄10g    当归10g    酒川牛膝10g    生地黄20g

合欢皮15g    虎杖15g    黄芩片10g    姜厚朴15g

旋覆花10g    桔梗15g    茯苓20g    党参20g

龙胆5g   黄柏10g    法半夏10g    北柴胡10g

蒸陈皮10g    赤芍15g   麸炒枳壳5g    醋香附20g

醋延胡索15g    佛手120g    海螵蛸30g    白及10g

甘草片10g     

共6剂，水煎服，日一剂

20230725二 诊：服药后，腹胀好转，睡眠改善， 余基本同前。

 处 方：前方治疗有效，继续予前方巩固治疗。6剂，水煎服，日一剂