患者姓名：XIE Ming yuan    性别：男      年龄：45岁

就诊日期：2023-10-08 

主  诉：胃脘部痞满不适2年余。

现病史：胃脘部痞满不适2年余。现脘腹痞满饭后明显，闷塞不舒，胸膈满闷，无晕无头重如裹，无身重肢倦，嗳气，饮食可，运动后口干不苦无口臭喜温饮饮冷后上腹不适，稍怕冷，大便烂粘明显、1天1-2次，脾气急工作压力大，不晚睡。

既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认有糖尿病、高血压病史、冠心病史，否认药物过敏史。

体格检查：全腹无压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性，肝区叩击痛阴性。

中医望、闻、切诊：神志清，精神可，面色正常，形体适中，毛发正常，无异常动作，面、足无水肿，舌淡红尖红苔白稍厚。语言清晰，呼吸平稳，未闻及咳嗽、咳痰、嗳气、呕吐等异常声音，无口气腐臭，无特殊臭气触人。皮肤光滑有弹性，未及瘿、瘤、瘰及癓瘕痞块，脉弦滑。

辅助检查：无

西医诊断：1、腹胀2、脘痞

中医诊断：脘痞

症候辨证：肝郁脾虚证

治    法：疏肝解郁，理气健脾

处    方：

黄芪20g   合欢皮10g   黄芩片10g   姜厚朴15g

茯苓块20g  姜半夏15g   炙甘草10g   赤芍15g

麸炒枳壳5g  醋香附15g   陈皮10g     麸炒白术30g

旋覆花10g  当归15g    党参20g    海螵蛸30g

北柴胡10g  蒲黄10g[包煎] 淫羊藿20g   芡实20g

白术20g   佛手10g                      

共 6剂，日一剂，水煎服。

20231015：二诊：服药后上症有所缓解，面部油多，性生活质量下降，余同前。

处 方：前方基础上加“人参片5g、盐杜仲15g、蜂房15g ”共6剂日一剂，水煎服。

20231025：服药后痞满基本消失，余同前。

处 方：守二诊方巩固治疗。14剂，日一剂，水煎服。