患者姓名：王某某     性别：男      年龄：62岁

就诊日期：2023-09-04    

主  诉：胃脘部痞满不适3月余。

现病史：胃脘部痞满不适3月余。现脘腹痞满，闷塞不舒，胸膈满闷，无头重如裹，偶身重肢倦，嗳气，饮食可，偶有口臭口干不苦喜温饮，大便烂不粘、1天3-4次饭后欲便，晚上入眠可易醒难再眠，脾气急，腿软无腰痠，夜尿0-1次。

既往史：201910左肾良性肿瘤切除术。否认肝炎、结核等传染病史，否认有糖尿病、高血压病史、冠心病史，否认药物过敏史。

体格检查：全腹无压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性，肝区叩击痛阴性。

中医望、闻、切诊：神志清，精神可，形体适中，毛发正常，无异常动作，面、足无水肿，舌偏红尖红舌苔稍厚白。语言清晰，呼吸平稳，未闻及咳嗽、咳痰、嗳气、呕吐等异常声音，无口气腐臭，无特殊臭气触人。皮肤光滑有弹性，未及瘿、瘤、瘰及癓瘕痞块，脉弦滑。

辅助检查：2023-06-08电子结肠镜检查:1、结肠多发息肉2、肛门术后改变。胃镜：1、慢性非萎缩性胃炎伴糜烂2、胃体多发息肉 经胃镜特殊治疗（钳除）

  2023-06-20电子结肠镜检查:结肠多发息肉EMR。常规病理诊断(2317459)：A、（降结肠）肠管状腺瘤，部分腺上皮低级别上皮内瘤变。蒂部阴性。B、（乙状结肠）肠管状腺瘤，部分腺上皮低级别上皮内瘤变；肠增生性息肉

   2022-10-22双肾输尿管膀胱前列腺（胀尿）:左肾术后：双肾小囊肿。前列腺增大并钙化灶。

西医诊断：1、腹胀2、脘痞3、小细胞低色素性贫血

中医诊断：脘痞

症候辨证：肝郁脾虚证

治    法：疏肝解郁，理气健脾

处    方：

黄芪20g    合欢皮15g  黄芩片10g   姜厚朴20g

茯苓30g    姜半夏15g  炙甘草10g   赤芍15g

麸炒枳壳5g 醋香附20g    醋延胡索20g  蒸陈皮10g

白术30g   旋覆花10g  当归10g    人参片10g

海螵蛸30g  北柴胡10g  炒白扁豆20g  佛手10g

醋郁金15g  酒川牛膝10g 木香10g    生石膏15g[先煎]

共 7剂，日一剂，水煎服。

20230904：二诊：服药后上症继续缓解，大便成条顺畅，舌苔较前薄白。

处方：前方基础上加“麸炒白术20g”    共7剂，日一剂，水煎服。