患者姓名：林某某     性别：女     年龄：22岁

就诊日期：2023-11-01      

主    诉：入眠难2年余。

现病史：入眠难2年余。现不寐多梦，甚至彻夜不眠，急躁心烦，口干口苦口臭喜温饮饮冷后无不适，偶有耳鸣偶晕，食欲一般，无腹胀，大便成条、1天1次，月经量不多。

既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认有高血压、糖尿病、冠心病史，否认药物过敏史。

体格检查：心肺腹（-），肾区无叩击痛。

中医望、闻、切诊：神志清，精神可，面色正常，形体适中，毛发正常，无异常动作，面、足无水肿.舌淡红尖红苔薄白。语言清晰，呼吸平稳，未闻及咳嗽、咳痰、嗳气、呕吐等异常声音，无特殊臭气触人。皮肤光滑有弹性，未及瘿、瘤、瘰及癓瘕痞块，脉弦细。

辅助检查：暂无。

西医诊断：睡眠障碍

中医诊断：不寐

症候辨证：肝郁脾虚证

治    法：疏肝健脾

处    方：

茯苓20g   麸炒枳壳5g   黄芩片10g   甘草片10g

赤芍15g   合欢皮15g    制远志20g   炒栀子10g

牡丹皮5g   炒酸枣仁15g   党参15g    北柴胡10g

麸炒白术20g 山药20g     茯神30g    当归10g

黄连片10g  莲子心10g    酒川牛膝10g  旋覆花10g[包煎]

生地黄20g  醋香附15g         

共6剂，日一剂，水煎服。

20231115：二诊:服药后上症有所缓解，继前治疗。

处方：前方治疗有效，继续予前方巩固治疗，6剂，日一剂，水煎服、

20231126：不晚睡，头油减少，脾气急缓解，易眼红，继前治疗。

处方：前方基础上加“菊花10g、枸杞子20g”,12剂，日一剂，水煎服。