患者姓名：洪某某    性别：男    年龄51岁

就诊日期：2023-11-16      

主    诉：入眠难多年、梦多2月余。

现病史：入眠难多年、梦多2月余。现不寐多梦，甚至彻夜不眠，急躁心烦，口干口苦无口臭喜温饮饮冷后、油腻食物后易腹泻，怕冷下肢明显，无耳鸣偶晕，食欲佳，无腹胀，大便先干后烂、1天1次。

既往史：2022年12月突发性右耳耳聋，现右耳听力下降（中高频差）耳鸣。否认肝炎、结核等传染病史，否认有高血压、糖尿病、冠心病史，否认药物过敏史。

体格检查:心肺腹（-），肾区无叩击痛。

中医望、闻、切诊：神志清，精神可，面色正常，形体适中，毛发正常，无异常动作，面、足无水肿，舌淡红尖红暗，苔稍白厚。闻诊：语言清晰，呼吸平稳，未闻及咳嗽、咳痰、嗳气、呕吐等异常声音，无口气腐臭，无特殊臭气触人。皮肤光滑有弹性，未及瘿、瘤、瘰及癓瘕痞块，脉弦滑。

辅助检查：暂无。

西医诊断：睡眠障碍

中医诊断：不寐

症候辨证：肝郁脾虚证

治    法：疏肝解郁，健脾宁心

处    方：

茯苓颗粒12g  北柴胡颗粒5g 炒栀子颗粒9g  麸炒白术颗粒10g

薄荷颗粒3g  当归颗粒6g  甘草颗粒5g    赤芍颗粒9g

旋覆花颗粒5g 川牛膝颗粒8g 炒酸枣仁颗粒9g 合欢皮颗粒9g

党参颗粒9g  黄芩颗粒9g  黄连颗粒6g   桂枝颗粒9g

乌梅颗粒15g  莲子心颗粒6g

共7剂，日一剂，冲服。

20231122：二诊：服药后入眠难易醒缓解，大便成条、1天1次，余症同前。

处方：前方治疗有效，继续予前方巩固治疗，7剂，日一剂，冲服。